個(gè)性化護(hù)理在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中的應(yīng)用效果

吳賓賓，梁 艷，楊德業(yè)

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 杭州 310015)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome， ACS)是由于冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化斑塊引起血管狹窄甚至堵塞，造成急性心肌缺血缺氧，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致心肌壞死[1]。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)研究顯示，ACS患者1年后死亡率約為15%，5年累積死亡率高達(dá)20%[2]。本文引入GRACE評(píng)分法對(duì)ACS患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)，并根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)給予患者個(gè)性化護(hù)理，探討個(gè)性化護(hù)理對(duì)ACS患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院2015年1月—2017年6月收治的ACS患者194例。根據(jù)《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》，所有患者結(jié)合心電圖、高敏肌鈣蛋白及影像學(xué)檢查結(jié)果確診為急性冠脈綜合征；均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，包括球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)。排除有認(rèn)知障礙或精神疾病病史的患者；伴發(fā)惡性腫瘤、白血病、膠原性疾病或甲狀腺功能亢進(jìn)等患者。按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組各97例，其中對(duì)照組男62例，女35例；年齡45～75歲，平均59.34±6.42歲；臨床分型急性心肌梗死69例，不穩(wěn)定心絞痛28例；GRACE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)低危26例，中危37例，高危34例。觀察組男56例，女41例；年齡44～77歲，平均60.15±6.56歲；臨床分型急性心肌梗死77例，不穩(wěn)定心絞痛20例；GRACE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)低危18例，中危44例，高危35例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 治療 兩組患者均口服硫酸氫氯吡格雷片(賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083)75 mg，每日1次；阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg，每日1次；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408)20 mg，每晚1次，干預(yù)周期為12個(gè)月，并根據(jù)患者狀況進(jìn)行抗感染、鎮(zhèn)痛等常規(guī)治療。

1.3 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) 采用GRACE危險(xiǎn)分級(jí)評(píng)分[4]，根據(jù)患者年齡、心率、血壓、血清肌酐水平、心電圖顯示ST段變化、心功能Killip分級(jí)、入院時(shí)心臟驟停及心肌標(biāo)志物8項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)評(píng)，每項(xiàng)最高分值相加得總分(取整數(shù))。

1.4 護(hù)理 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括疾病知識(shí)教育、日常用藥監(jiān)督及病房衛(wèi)生清潔等。觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上按表1中GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)進(jìn)行分級(jí)并針對(duì)性地給予個(gè)性化護(hù)理。個(gè)性化護(hù)理即致力于滿足不同患者的需求，采用根據(jù)病情的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等情況，結(jié)合治療方案并運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式(CICARE)對(duì)患者及家屬進(jìn)行不同的心理、生活、環(huán)境干預(yù)措施，出院指導(dǎo)和隨訪事項(xiàng)。 CICARE溝通模式利用治療、護(hù)理的時(shí)間，通過(guò)循序漸進(jìn)、環(huán)環(huán)相扣的六個(gè)步驟，用規(guī)范的語(yǔ)言將?？浦R(shí)、心理學(xué)知識(shí)整合成有序的、通俗易懂的信息傳遞給患者[5]。

表1 GRACE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及個(gè)性化護(hù)理措施表

1.5 觀察指標(biāo) 采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)進(jìn)行抑郁和焦慮情緒評(píng)估。所有患者出院后隨訪12個(gè)月，記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用本院自制冠心病服藥治療依從性調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容針對(duì)患者的疾病認(rèn)識(shí)程度、是否遵循醫(yī)囑服藥、是否正確掌握藥物使用方法以及門診復(fù)診率等12個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，患者依從性按0～5分依次提高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HAMD、HAMA評(píng)分 出院時(shí)，兩組患者HAMA量表、HAMD量表評(píng)分均下降，且觀察組患者HAMA量表和HAMD量表評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表2。

表2 兩組患者HAMD量表、HAMA量表評(píng)分比較分)

注：a與本組干預(yù)前比較，P<0.05。

2.2 隨訪情況 隨訪期間，對(duì)照組依從性評(píng)分(14.74±4.02分)低于觀察組(20.04±5.00 分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.217，P<0.001)。兩組患者均出現(xiàn)心肌梗死、卒中、心律失常、心力衰竭，乳頭肌功能障礙，室壁瘤，心包炎等并發(fā)癥，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率(8.25%，8/97)低于對(duì)照組(19.59%，19/97)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.206，P=0.023)。

3 討論

美國(guó)心臟病學(xué)院(American College of Cardiology， ACC)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association， AHH)提出，應(yīng)通過(guò)對(duì)ACS患者的不良轉(zhuǎn)歸可能性進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分層，以提高患者預(yù)后和康復(fù)。本研究對(duì)ACS患者采用GRACE評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)，不同危險(xiǎn)等級(jí)的患者給予個(gè)性化護(hù)理。根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和文化水平情況，護(hù)理人員主動(dòng)地對(duì)不同類型患者及其家屬進(jìn)行針對(duì)性的心臟病知識(shí)、臨床癥狀及用藥知識(shí)講解，鼓勵(lì)患者積極配合急救工作，減少患者的抑郁和焦慮，提高患者的依從性。

本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)，觀察組患者HAMA、HAMD量表評(píng)分均顯著低于對(duì)照組；隨訪結(jié)束時(shí)觀察組的依從性評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。在ACS患者個(gè)性化護(hù)理過(guò)程中，根據(jù)患者具體情況，建議患者優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，要求低鹽、低脂肪、低膽固醇，保證維生素和纖維素供給，戒煙限酒，保持營(yíng)養(yǎng)平衡，預(yù)防便秘發(fā)生；指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部環(huán)形按摩，若患者出現(xiàn)便秘情況則進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理指導(dǎo)；對(duì)患者睡姿進(jìn)行指導(dǎo)，告知患者清晨醒來(lái)時(shí)應(yīng)先仰臥并活動(dòng)四肢后緩慢下床；給予患者出院指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。通過(guò)分級(jí)的個(gè)性化護(hù)理，如危重患者選用N3級(jí)資歷的護(hù)理人員，低危患者選用N1級(jí)資歷的護(hù)理人員，可有效地提高醫(yī)院護(hù)理人員效率[6]。

綜上所述，在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中采用個(gè)性化護(hù)理能改善急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的焦慮及抑郁情緒，提高患者的依從性，減少并發(fā)癥。