全甲狀腺切除加中央區淋巴結清掃術治療甲狀腺乳頭狀癌92例的臨床觀察

張 富，金 宇，繆金透，林 苗

(玉環市人民醫院 普外科，浙江 玉環 317600)

甲狀腺癌作為頭頸部常見的惡性腫瘤之一[1]，具有發病率高、術前診斷困難、術中分期難等特點，甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的病理學類型，近年來其發病率呈上升趨勢，已嚴重威脅人類健康[2]。目前國內對分化性甲狀腺乳頭狀癌行全/近全甲狀腺切除術已成共識，但由于擔心甲狀旁腺的永久性功能低下和喉返神經的永久損傷等并發癥的發生，對是否同時行中央區淋巴結清掃仍存在爭議[3-4]。本研究通過與單獨行全甲狀腺切除術的比較，旨在探討全甲狀腺切除加中央區淋巴結清掃術治療甲狀腺乳頭狀癌的臨床價值和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2017年1月收治的甲狀腺乳頭狀癌患者173例，均經快速病理組織分析證實為cN0期(臨床淋巴結陰性)甲狀腺乳頭狀癌，并排除伴有其它重要器官嚴重疾病者；其中81例行全甲狀腺切除術(對照組)，92例行全甲狀腺切除術加中央區淋巴結清掃術(觀察組)。對照組中男36例，女45例；年齡18～73歲，平均30.34±5.61歲；病程2個月～10年，平均 2.32±0.47年；病灶大小：直徑大于1 cm者59例，直徑小于1 cm者22例；單側單發結節8例，單測多發結節10例，一側單發，另一側多發結節24例，雙側多發結節39例。觀察組中男41例，女51例；年齡19～70歲，平均32.3±4.77歲；病程20 d～12年，平均 2.65±0.36年；病灶大小：直徑大于1 cm者66例，直徑小于1 cm者26例；單側單發結節9例，單側多發結節11例，一側單發，另一側多發結節28例，雙側多發結節44例。兩組患者的性別、年齡、病程及結節分布情況基本一致，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫學倫理學委員會審批通過，所有入組患者知情同意。

1.2 手術方法 兩組患者均接受全甲狀腺切除術。采用精細被膜解剖技術，全身麻醉后，逐一結扎進入甲狀腺的三級血管分支，術中注意保護上級甲狀旁腺和喉返神經，常規應用超聲刀和雙極電凝止血，術后常規引流1～2 d。術后中央區淋巴結送病理學檢查。觀察組患者在行全甲狀腺切除術的同時行患側中央區淋巴結清掃術。先將下甲狀旁腺并清掃區域中分離出，保護好其血管蒂；接著循喉返神經干表面剖開氣管食管溝區筋膜及脂肪層，避開喉返神經，分區清掃；后區淋巴結脂肪組織及喉前淋巴結單獨清除。

2 結果

2.1 觀察組患者中央區淋巴結轉移情況 觀察組患側中央區淋巴結平均清掃4.5±1.7個，證實患側中央區淋巴結轉移 30例32.61%。其中，9例單側單發結中出現患側中央區淋巴結轉移1例(11.11%)，11例單側多發病例出現患側中央區淋巴結轉移2例(18.18%)，28例一側單發，另一側多發病例中出現患側中央區淋巴結轉移6例(21.43%)，44例雙側多發病例中出現患側中央區淋巴結轉移21例(47.73%)。

2.2 術后復發及轉移情況 兩組患者均獲得12個月的隨訪，隨訪期間無病例死亡及病例脫落。觀察組乳頭狀癌復發率、復發及轉移的總發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后復發及轉移情況 [n(%)]

2.3 術后并發癥情況 患者術后主要的并發癥為低鈣血癥、聲音嘶啞、永久性甲狀旁腺功能低下、術腔積液及傷口感染，兩組并發癥的發生率及總發生率差異均無統計學意義(P<0.05)；見表2。兩組共25例低血鈣癥患者給予加強靜脈補鈣治療后，術后 2 周均恢復正常；20例聲音嘶啞患者均在術后一個月內恢復正常；3 例發生永久性的甲狀旁腺功能低下患者(術后 1 年血鈣、 甲狀旁腺激素水平不能恢復者)，術后長期口服+靜脈鈣劑治療，隨訪18個月時癥狀改善明顯，僅需口服鈣劑治療。7例術后出現少量的術腔積液者，經多次穿刺抽液后，最長2周恢復正常；2傷口內感染患者，經開放引流和抗感染治療后逐漸好轉。

表2 兩組術后并發癥情況[n(%)]

3 討論

我國2012年出臺的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[5](以下簡稱《指南》)強調規范的外科手術是影響分化性甲狀腺癌預后最重要的因素，也是減少甲狀腺癌復發、轉移的關鍵途徑。《指南》指出對分化性甲狀腺癌，可選擇腺葉+峽部切除和全/近全甲狀腺切除術，但由于甲狀腺癌術前診斷困難、術中分期難，需術后病理才能確定復發危險分層，對于存在隱匿性病灶的患者，腺葉+峽部切除術存在較大復發風險[6]，全/近全甲狀腺切除術可作為分化性甲狀腺癌的首選，而全甲狀腺切除術尤其是中央區淋巴結清掃術要求外科醫生有較高的專業技能，才能有效降低甲狀旁腺永久性功能低下和喉返神經的永久損傷等并發癥的發生率。本研究中觀察組術后永久性甲狀旁腺功能低下2例，發生率為2.17%，與對照組差異無統計學意義，且未出現永久性喉返神經損傷；術后低血鈣癥及聲音嘶啞也均為暫時性的，分別在術后2周和術后一個月內恢復正常。以上結果提示，通過規范的手術操作，中央區淋巴結清掃不會增加全甲狀腺切除術術后并發癥的發生率。

有臨床研究資料[7-8]顯示，甲狀腺乳頭狀癌具有多灶性和中央區淋巴結高轉移率的臨床及組織病理學特征，且多灶性甲狀腺癌易出現淋巴結轉移，而分化型甲狀腺癌轉移的重點部位是同側中央區，因此對于甲狀腺乳頭狀癌有必要行全甲狀腺切除術加中央區淋巴結清掃。《指南》中也強調：對分化型甲狀腺癌，在有效保護甲狀旁腺和喉返神經的情況下，強烈建議行患側中央區淋巴結清掃。結合本研究結果顯示：行全甲狀腺切除加患側中央區淋巴結清掃組的術后復發和轉移的總發生率(6.52%)顯著低于單獨僅行全甲狀腺切除術組(22.22%)(P<0.05)，提示全甲狀腺切除加中央區淋巴結清掃可降低術后復發和轉移的發生率，從而避免二次手術帶來的進一步傷害。

綜上所述，全甲狀腺切除加患側中央區淋巴結清掃術是降低術后復發、轉移的有效式，對于分化性甲狀腺癌患者強烈推薦行患側中央區淋巴結清掃術，只要操作者經驗豐富、手術操作規范得當，可不必擔心術后甲狀旁腺的永久性功能低下和喉返神經的永久損傷的問題。由于時間限制，本研究僅對患者進行了18個月的隨訪，全甲狀腺切除加中央區淋巴結清掃術對甲狀腺乳頭狀癌患者術后長期生存率、復發率、轉移率的影響仍需長時間、大樣本的臨床研究。