重型顱腦損傷患者肺部感染危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施探討

白秋萍

(安吉縣人民醫(yī)院 手術(shù)室，浙江 安吉 313000)

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，sTBI)指廣泛腦挫裂傷、廣泛顱骨骨折、彌漫性軸索損傷、腦干損傷及顱內(nèi)血腫等，多由車禍、墜落、打擊等高能量外力所致[1]。目前，我國(guó)對(duì)于sTBI的救治體系已趨于完善，救治成功率大幅提高，但創(chuàng)傷救治過(guò)程中各種有創(chuàng)性操作及疾病本身引起的并發(fā)癥仍是一個(gè)急需解決的問(wèn)題[2]。肺部感染是sTBI最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致sTBI患者預(yù)后不良的重要原因[3]。本研究收集sTBI患者的臨床資料，分析sTBI患者并發(fā)肺部感染的主要危險(xiǎn)因素，并提出針對(duì)性的臨床護(hù)理策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2016年12月我院收治的80例sTBI患者的臨床資料，均經(jīng)影像學(xué)確診，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分，且病歷資料完整。入組患者中男49例，女31例；年齡23～72歲，平均46.1±10.2歲；受傷至入院時(shí)間30 min～3 h，平均65.4±13.3 min；GCS評(píng)分：3～5分35例(43.8%)，6～8分45例(56.3%)；CT顯示：硬膜外血腫20例(25.0%)、硬膜下血腫11例(13.8%)、蛛網(wǎng)膜下隙出血22例(27.5%)、腦內(nèi)血腫21例(26.3%)及彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury，DAI)6例(7.5%)；致傷原因：車禍51例(63.8%)，高處墜落16例(20.0%)，打擊9例(11.3%)，其他原因致傷4例(5.0%)。

1.2 資料收集 記錄兩組患者的一般資料(性別、年齡)，病情[昏迷時(shí)間、GCS評(píng)分、合并基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良(BMI<18.5 kg/m2)]，治療(激素應(yīng)用情況、氣管切開(kāi)、留置胃管)，吸煙史等情況[4-5]；統(tǒng)計(jì)發(fā)生肺部感染的病例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集整理的資料輸入SPSS 20軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，采用Logistic回歸進(jìn)行多因素相關(guān)性分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 sTBI患者并發(fā)肺部感染的單因素分析 80例患者中發(fā)生肺部感染37例(46.3%)，肺部感染率在患者年齡、昏迷時(shí)間及是否有機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)、留置胃管、營(yíng)養(yǎng)不良及吸煙史等方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 sTBI患者并發(fā)肺部感染的單因素分析[n(%)]

2.2 多因素分析 以年齡、性別、昏迷時(shí)間及是否有激素應(yīng)用、機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)、留置胃管、高血壓、糖尿病、合并COPD、營(yíng)養(yǎng)不良及吸煙史為自變量，以并發(fā)肺部感染為因變量，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。結(jié)果顯示：昏迷時(shí)間>2 d、機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)、留置胃管、營(yíng)養(yǎng)不良及吸煙是導(dǎo)致sTBI患者并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 sTBI患者并發(fā)肺部感染的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

sTBI患者病情危重，是院內(nèi)感染的高發(fā)人群，其中肺部感染的發(fā)生率最高。肺部感染是加重顱腦損傷，引起患者死亡的重要原因[6]。不同報(bào)道顯示sTBI患者醫(yī)院肺部感染發(fā)生率差異較大，在24.3%～67.4%[7-9]，本組患者肺部感染發(fā)生率46.3%，居于中等水平，這可能與診療水平、感染預(yù)防方案和操作不同有關(guān)。

Logistic多因素回歸分析顯示，昏迷時(shí)間>2d、機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)、留置胃管、營(yíng)養(yǎng)不良及吸煙史是sTBI并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，分析其原因：(1)昏迷患者由于存在意識(shí)障礙，咳嗽反射及吞咽反射都弱化甚至消失，呼吸道中的分泌物無(wú)法及時(shí)清除，易引起肺部感染[10]；(2)機(jī)械通氣是呼吸支持的主要手段，但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，可直接損傷呼吸道黏膜的屏障功能，而氣管切開(kāi)會(huì)加重呼吸道損傷，導(dǎo)致微生物的定植增加，極易發(fā)生肺部感染。(3)留置胃管可造成吞咽和咳嗽反射減弱，影響胃腸道功能，并刺激咽部，損傷局部黏膜，使細(xì)菌易于在咽部存留，從而增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。(4)營(yíng)養(yǎng)不良患者免疫力較低，對(duì)病原微生物抵抗力差，除了肺部感染，其他類型感染發(fā)生率也較高。(5)吸煙可引起氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥；同時(shí)降低局部抵抗力，削弱肺泡細(xì)胞的吞噬、滅菌作用，增加感染幾率；煙草中的有害物質(zhì)，如尼古丁、煙焦油等可直接損傷氣管上皮，使氣管出現(xiàn)炎癥病變及繼發(fā)??；此外，吸煙使氣道內(nèi)的粘性分泌物增加，而長(zhǎng)期分泌物大量刺激會(huì)使氣道黏膜增生，導(dǎo)致氣道通暢性受限，加重肺部感染。

針對(duì)上述相關(guān)因素，我院制定了相應(yīng)護(hù)理對(duì)策預(yù)防和控制肺部感染，包括：(1)加強(qiáng)昏迷患者護(hù)理：注意監(jiān)測(cè)患者生命體征，可抬高床頭30°左右，每2 h翻身一次，使用振動(dòng)排痰儀聯(lián)合霧化吸入，避免痰液潴留，患者蘇醒后應(yīng)盡早拔除氣管插管，減少氣管內(nèi)細(xì)菌繁殖。(2)人工氣道及呼吸機(jī)管路管理：及時(shí)傾倒通氣環(huán)路中的冷凝水，每1～2日更換呼吸機(jī)回路的管道，氣管切開(kāi)者每日更換氣管內(nèi)導(dǎo)管。(3)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給，增加糖類和優(yōu)質(zhì)蛋白供應(yīng)，給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并補(bǔ)充維生素和益生菌[11]，合并高血壓、糖尿病的要根據(jù)病情調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)構(gòu)成。(4)其他護(hù)理：留置胃管患者應(yīng)加強(qiáng)口咽部和呼吸道護(hù)理，密切留意口腔黏膜的改變，及時(shí)吸痰和清洗口腔，并留取標(biāo)本做病原菌分析，給予針對(duì)性抗生素預(yù)防感染。

總之，肺部感染是sTBI的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，臨床上要加強(qiáng)預(yù)防，同時(shí)針對(duì)各種危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)處理，提前預(yù)防肺部感染。