貴州省兩個少數民族地區乙肝感染家庭聚集性影響因素分析*

卜蘇洪， 黃文湧， 汪俊華,2,3， 蔣芝月， 官志忠， 楊敬源，2，3***

(1.貴州醫科大學 公共衛生學院， 貴州 貴陽 550025； 2.貴州醫科大學 環境污染與疾病監控教育部重點實驗室， 貴州 貴陽 550025； 3.貴州省衛生發展研究院， 貴州 貴陽 550025； 4.貴州醫科大學 醫學分子生物重點實驗室， 貴州 貴陽 550025)

乙型病毒性肝炎(乙肝)流行是我國乃至全球面臨的較為突出的公共衛生問題之一[1]，嚴重影響人類健康和社會經濟的發展。我國于1992年將乙肝疫苗納入兒童免疫規劃管理，近年其流行特點發生了變化[2-4]，慢性乙肝患者中70%～80%以上存在家族聚集性感染，但其原因尚未明確[5]。有調查顯示，長期居住在少數民族地區的乙肝感染危險較高[6]，貴州省少數民族地區人口眾多，乙肝感染也存在家庭聚集性[7]。隨著家庭人口數增多，乙肝家庭聚集性的危險更高，可推測該地區乙肝感染家庭聚集性在家庭人口數水平上呈現出相似性，其數據也可能具有多水平層次結構。目前關于乙肝家庭聚集性研究多采用傳統多元回歸模型，由于乙肝家庭聚集性與其家庭人口數的相關因素并不相互獨立，分析時忽略了數據多水平結構，容易犯Ⅰ型錯誤[8]，導致結果欠合理，因此，基于多水平模型探索乙肝家庭聚集性的影響因素十分必要。為此，本研究采用多水平模型分析貴州省少數民族地區乙肝感染家庭聚集性影響因素，為減少乙肝的家庭聚集性和乙肝防控提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 對象

于2013年在貴州省少數民族聚居的雷山縣和荔波縣采用多階段整群隨機抽樣方法，選取8個行政村，隨機抽取居住在該地區≥6個月的1 640名常住居民作為調查對象，實際所得樣本1 629名。

1.2 調查方法

1.2.1問卷調查 自行設計問卷，由經過培訓的調查員面對面詢問研究對象人口學基本情況(性別、年齡、民族、職業、家庭人口數等)、生活習慣(吸煙、飲酒、夫妻同房時是否使用安全套等)、乙肝疫苗接種史、一起生活的人有無HBsAg陽性相關情況。

1.2.2血清學檢測 抽取調查對象靜脈血5 mL，采用DR6608時間分辨熒光免疫分析儀對血液樣本進行檢測。乙型肝炎病毒表面抗原定量測定試劑盒、乙型肝炎病毒表面抗體定量測定試劑盒、乙型肝炎病毒e抗原檢測等試劑盒均購自廣州市達瑞抗體工程技術有限公司，所有試劑均在有效期內使用。

1.2.3乙肝血清學指標判定標準 乙肝表面抗原 (HBsAg)≥0.4 IU/mL為陽性、乙肝表面抗體(HBsAb)≥10 IU/mL為陽性、乙肝核心抗體(HBcAb)≥0.9 PEIU/mL為陽性、乙肝e抗體(HBeAb)≥0.2 PEIU/mL為陽性、乙肝e抗原(HBeAg)≥0.5 PEIU/mL為陽性。檢測操作程序及結果判定均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.2.4相關定義 對于接種過乙肝疫苗免疫的人群，除了HBsAb陽性以外任何≥1項陽性即為HBV感染；對于未接種過乙肝疫苗的人群，指標任何≥1項陽性即為HBV感染[9]。一個家庭內出現≥2例HBV感染的調查者判定為具有家庭聚集性[10]。

1.3 構建兩水平模型

根據家庭人口數構建兩水平模型：

Yij～logit(Pij)=β0j+β1Xij+e0ij

Β0j=β0+u0j

i為水平1個體，j為水平2家庭人口數，β0j為隨機截距，β1為自變量 X的回歸系數，e0ij為隨機誤差，β0為平均截距，u0j為水平2殘差。零模型指不含任何解釋變量的模型。

1.4 統計學處理

使用EpiData 3.02建立數據庫，通過雙錄入進行核對；使用SPSS 19. 0和MLwiN 2.26軟件進行數據分析，采用率和構成比進行統計描述，單因素分析用χ2檢驗，多因素分析用兩水平二分類Logistic回歸模型，檢驗水準α=0. 05。

2 結果

2.1 基本情況

本次共調查貴州省少數民族地區1 115戶家庭1 629名常住居民，乙肝感染率為50.6%(825/1 629)，HBsAg陽性率為8.3%(136/1 629)，1 115戶家庭中有132戶存在乙肝感染家庭聚集性，人口學基本情況見表1。

表1 調查對象人口學基本情況Tab.1 Basic situation of participant demographics

2.2 乙肝感染家庭聚集性單因素分析

根據家庭聚集性的定義，對家庭人口數≥2人的調查對象進行單因素分析見表2。結果顯示，不同職業、性別、是否吸煙、夫妻同房時是否使用安全套的居民乙肝感染家庭聚集性結果進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)：家庭人口數、家庭總收入、接種乙肝疫苗、一起生活的人HBsAg陽性的居民家庭聚集性進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 乙肝感染家庭聚集性影響因素兩水平模型分析

單因素分析結果顯示，家庭人口數較多是乙肝感染家庭聚集性的危險因素。隨著家庭人口數增多，容易出現家庭聚集性，提示數據在家庭人口數水平上存在相似性。以家庭人口數為水平2、以個體為水平1，以賦值0為參照組，使用二分類兩水平模型分析乙肝感染家庭聚集性的影響因素，變量定義及賦值見表3。采用2階PQL算法擬合兩水平不含任何解釋變量的零模型，固定尺度參數σ=1，結果顯示零模型的水平2方差具有統計學意義(P<0.05)，結果見表4。表明數據在高水平即家庭人口數水平上具有聚集性，其層次結構不能忽略，因此進一步引入自變量擬合兩水平Logistic回歸模型(見表5)。經過單因素分析和多水平分析，發現性別因素不是家庭聚集性的影響因素。為使模型優化，具有較好的擬合度，因此將性別因素從模型中剔除，結果顯示吸煙、一起生活的人有HBsAg陽性是貴州省少數民族地區乙肝感染家庭聚集性的危險因素(P<0.05)。接種過乙肝疫苗、學生、夫妻同房時使用安全套是保護因素(P<0.05)。

表2 乙肝感染家庭聚集性單因素分析(n，%)Tab.2 Single factor analysis of family aggregation of hepatitis B infection

表3 多因素分析變量定義及賦值Tab.3 Multi-factor analysis of variables，definition and assignment

表4 乙肝感染家庭聚集性的兩水平零模型分析Tab.4 Two-level zero-model analysis of family aggregation of hepatitis B infection

3 討論

數據的層次結構和聚集性廣泛存在于醫學和公共衛生的各個領域，傳統回歸模型方法是建立在個體相互獨立的假設上，個體受到高水平因素的影響并不是相互獨立的。本文運用兩水平模型重點分析了居民生活行為方面的影響因素，由于多水平模型將隨機誤差分解到數據結構相應的水平上，改善了模型擬合的效果。本次零模型分析水平2方差具有統計學意義(P<0.05)，提示數據層次結構不能忽略，采用兩水平模型分析結果更為合理。本次研究結果顯示，一起生活的人HBsAg陽性是乙肝感染家庭聚集性的危險因素(OR=19.279，95%CI為10.176～36.524)，與張艷彪等[11]的研究結果類似，可能由于乙型肝炎病毒感染比較隱匿，感染者在不知情的情況下與家人的密切接觸，有可能導致水平和垂直傳播，從而出現家庭聚集性[12-16]，本次研究表明家中有乙肝患者的居民會增加家庭聚集性的危險性，提示衛生部門應該重點關注存在感染的家庭，并對該人群家庭成員定期做乙肝檢查。導致家庭聚集性的原因較多，當家庭內存在傳染源時，除了遺傳因素、垂直傳播外，生活方式導致的家庭內水平傳播可能也是主要的因素。本次兩水平模型結果顯示，夫妻同房時使用安全套(OR=0.438，95%CI為0.207～0.927))可降低乙肝感染家庭聚集性的危險性，同時也提示夫妻之間性傳播與貴州省少數民族地區乙肝家庭聚集性密切相關。本次研究還發現，吸煙(OR=1.837，95%CI為1.057～2.917)是貴州省少數民族地區乙肝感染家庭聚集性的危險因素。有研究顯示，吸煙可能引起氧化壓力，增加肝臟對慢性炎癥、DNA損害和肝癌進展的敏感性，增大了乙肝感染和轉化為肝硬化、肝癌的風險[17]。提示乙肝感染家庭聚集性與個人的生活行為有關，因此，應該加強健康生活行為知識的宣傳教育，戒除不良的生活行為方式，也可降低家庭聚集性的危險性。

表5 乙肝感染家庭聚集性影響因素的Logistic回歸兩水平模型分析Tab.5 Two-level Logistic regression model analysis of factors affecting family aggregation of hepatitis B infection

本次研究結果顯示，接種過乙肝疫苗(OR=0.281，95%CI為0.092～0.863)發生乙肝感染家庭聚集性的危險性低；與非農業勞動者為參比，學生(OR=0.140，95%CI為0.025～0.797)發生家庭聚集性的危險性較低，這可能與學生乙肝疫苗接種率較高有關，與李鋒平等[18]研究結果相似，結果提示乙肝疫苗納入兒童免疫規劃管理取得了一定成效，接種乙肝疫苗是預防乙肝和家庭聚集性的有效措施[16,18-21]。

綜上所述，考慮數據具有層次結構，運用兩水平Logistic回歸模型對貴州省少數民族地區乙肝感染家庭聚集性生活行為等因素進行分析更為合理，提示居民的生活行為方式和免疫接種是家庭聚集性的重要影響因素，建議衛生部門應加強健康生活行為知識和乙肝疫苗接種的宣傳教育，定期篩查并及早發現家庭內感染者，一旦發現家庭內有乙肝感染者，盡早采取措施，尤其避免夫妻之間的密切接觸傳播，建立良好的生活方式，從而減少形成乙肝感染家庭聚集性的危險性。