高位結扎隱股靜脈交接處聯合腔內激光消融術治療大隱靜脈曲張臨床觀察

劉慶元，丁銳，吳忠寅，林萬理

(安徽醫科大學第三附屬醫院·合肥市第一人民醫院，合肥230000)

大隱靜脈曲張是一種常見疾病，其發生因素主要與靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜關閉不全、靜脈內壓增高等有關[1]。傳統高位靜脈結扎和剝離術治療大隱靜脈曲張能明顯改善靜脈血流動力學狀況，短期治療效果顯著，但復發率較高[2，3]。超聲引導泡沫硬化技術(UGFS)、腔內激光消融術(EVLA)均為大隱靜脈曲張的微創治療方法，患者術后恢復快、生活質量高，已在臨床廣泛應用[4]。研究顯示，EVLA治療大隱靜脈曲張的主要并發癥是深靜脈血栓形成[5，6]。最近有學者報道，采用高位結扎隱股靜脈交接處(SFJ)聯合EVLA治療大隱靜脈曲張，可明顯降低深靜脈血栓形成的發生率，提高臨床治療效果[7]。本研究比較了高位結扎SFJ聯合EVLA與高位結扎聯合UGFS治療大隱靜脈曲張的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2018年7月合肥市第一人民醫院收治的單側大隱靜脈曲張患者200例，男137例、女63例，年齡(51.79±5.34)歲，BMI(24.34±3.47)kg/m2。所有患者符合《下肢靜脈曲張的鑒別診斷和治療》中的診斷標準[8]，臨床表現為下肢淺靜脈迂曲擴張，久站后小腿酸脹感，部分患者伴有小腿水腫、皮膚色素沉著、慢性潰瘍經久不愈、曲張靜脈破裂出血等并發癥。根據下肢慢性靜脈功能不全CEAP分類，C4型108例，C5型49例，C6型43例。排除標準：①采用任何技術對靜脈曲張早期進行干預；②早期深靜脈血栓形成；③靜脈瓣功能不全；④血流動力學不穩定；⑤室間隔或房間隔缺損；⑥妊娠、惡性腫瘤或嚴重心肺腎疾病；⑦存在泡沫硬化劑使用禁忌；⑧治療依從性較差或拒絕參與本次研究。根據入院順序單雙號，將患者分為H+E組、H+U組各100例。兩組臨床資料具有可比性。本研究經合肥市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意。

1.2 治療方法 兩組均取平臥位，硬膜外麻醉后于患側膝關節髁上作一4 cm左右切口，確認大隱靜脈位置。切開大隱靜脈，置入導絲明確SFJ位置，插入5F直行導管至SFJ處。于SFJ處作一2 cm切口，仔細分離后結扎，術中若發現側支靜脈循環一并結扎。H+E組采用高位結扎SFJ聯合EVLA治療。取出導絲，以功率6 W 及2 mm/s的恒定速度發射激光，向大隱靜脈輸送30 J/cm的能量。H+U組采用高位結扎聯合UGFS治療。取出導絲，再插入5F直行導管，根據腿部長度，在大隱靜脈周圍注射200～400 mL的生理鹽水腫脹溶液。將提前準備好的泡沫硬化劑15 mL經導管注入，邊注邊退。術畢縫合切口，彈力繃帶加壓包扎1個月。

1.3 觀察指標 ①術前、術后半年、術后1年靜脈曲張癥狀嚴重程度(AVVSS)評分及慢性靜脈功能不全(CIVIQ)評分；②術前、術后1年SF-36量表[9]生活質量評分，以生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、軀體健康(GH)、生命活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、心理健康(MH)8個維度進行評價，分數越高，表明生活質量越好；③術后1、6個月超聲顯像大隱靜脈閉塞情況及術后并發癥情況。

2 結果

2.1 兩組手術前后AVVSS、CIVIQ評分比較 兩組術前、術后半年、術后1年AVVSS評分逐漸降低，CIVIQ評分逐漸升高(P均<0.05)。H+E組術后半年、術后1年AVVSS評分均明顯低于H+U組同期，CIVIQ評分均明顯高于H+U組同期(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后AVVSS、CIVIQ評分比較(分，

注：與H+U組同期比較，*P<0.05;與本組術前比較，#P<0.05;與本組術后半年比較，ΔP<0.05。

2.2 兩組SF-36量表生活質量評分比較 兩組術前SF-36量表8個維度生活質量評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。H+E組術后1年SF-36量表RP評分明顯高于H+U組同期(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組手術前后大隱靜脈閉塞及術后并發癥情況 術后1個月，H+E組大隱靜脈完全閉塞98例，部分閉塞2例，完全閉塞率為98%；H+U組大隱靜脈完全閉塞85例，部分閉塞15例，完全閉塞率為85%；兩組大隱靜脈完全閉塞率比較P<0.05。術后6個月，H+E組、H+U組大隱靜脈完全閉塞率分別為100%、99%，兩組比較P>0.05。兩組均未發生完全閉塞靜脈再通情況。H+E組出現穿刺部位感染3例、皮下血腫1例、感覺異常1例、疼痛需要止痛治療15例、皮膚色素沉著11例、深靜脈血栓形成1例，并發癥發生率為32%。H+U組出現穿刺部位感染2例、皮下血腫2例、感覺異常3例、疼痛需要止痛治療16例、皮膚色素沉著14例、曲張淺靜脈殘留1例，并發癥發生率為38%。兩組并發癥發生率比較P>0.05。

表2 兩組SF-36量表生活質量評分比較(分，

注：與同組術前比較，#P<0.05;與H+U組術后1年比較，*P<0.05。

3 討論

傳統大隱靜脈曲張高位結扎或剝離術后復發率高、患者恢復慢、遠期并發癥多[10]，目前逐漸被UGFS、EVLA等微創治療手段取代。UGFS通過向大隱靜脈注射硬化劑，讓患者血管內皮細胞發生無菌性炎癥，術后持續壓迫使靜脈萎陷、纖維化，最終導致靜脈腔永久性閉塞。EVLA是利用激光產生高能熱量損傷靜脈血管壁，使靜脈壁纖維化修復、收縮閉合，同時高能熱量還可導致血液高凝狀態，使靜脈內血栓形成，最終導致靜脈纖維化閉合。UGFS、EVLA在治療目的上較為相似，均采用微創技術將大隱靜脈閉塞。本研究結果顯示，H+E組術后半年、術后1年AVVSS評分均明顯低于H+U組同期，CIVIQ評分均明顯高于H+U組同期，表明高位結扎SFJ聯合EVLA較高位結扎聯合UGFS能更好地改善患者臨床癥狀和靜脈功能。H+E組術后1年RP評分較H+U同期組更高，說明H+E組術后生活質量更好。H+E組術后1個月大隱靜脈完全閉塞率明顯高于H+U組同期。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義。與高位結扎聯合UGFS比較，高位結扎SFJ聯合EVLA可使大隱靜脈曲張患者獲益更多。

UGFS最初被用于大隱靜脈曲張治療是由于治療后短期大隱靜脈部分或完全再通患者可能無明顯癥狀，不需要額外治療。然而遠期隨訪發現，UGFS治療后大隱靜脈再通率較高[11，12]，患者需要更多的額外治療，特別是大隱靜脈主干的重復治療。有研究認為，接受UGFS治療患者之所以術后恢復較快，與手術過程中使用腫脹溶液有關[13]。因此，UGFS治療遠期創傷增大，治療費用升高。EVLA是目前下肢靜脈曲張常用的微創治療技術，其治療機理不是使血管完全收縮閉塞，而是通過血管內血栓形成，導致血栓性閉塞。這種治療方式可使部分匯入股靜脈的大隱靜脈得以保留。但由于屬支反流的存在，EVLA治療后可出現大隱靜脈屬支曲張復發，而且大隱靜脈血栓閉塞亦存在再通可能。有研究顯示，EVLA治療大隱靜脈曲張時如不行靜脈高位結扎，部分患者可發生閉塞靜脈再通。因此，采用EVLA結合大隱靜脈高位結扎可減少術后靜脈血液反流，防止復發。本研究采用高位結扎SFJ聯合EVLA治療大隱靜脈曲張，術后隨訪半年未發生完全閉塞靜脈再通情況。EVLA操作前先行大隱靜脈高位結扎，能有效防止因手術操作誘發的血栓形成或脫落造成的急性肺動脈栓塞。有研究顯示，EVLA治療后下肢血液處于高凝狀態，易誘發下肢深靜脈血栓形成。因此，EVLA術后應采用彈力繃帶加壓包扎、早期穿彈力襪下床活動以及適當給予抗凝、活血化瘀治療。彈力繃帶松緊要適度，避免加壓包扎過緊、繃帶脫落、繃帶卡壓膝關節、下肢活動受限等情況。此外，EVLA治療過程中，激光能量是影響治療效果的一個重要因素[14]。目前，EVLA治療大隱靜脈的最佳激光能量尚無定論。有研究報道，采用90 J/cm能量激光治療后6個月，大隱靜脈閉塞率可達100%[15]。本研究采用30 J/cm能量激光治療亦能達到相同的治療效果，同時還能有效避免皮膚、血管及神經組織的熱損傷。

綜上所述，高位結扎SFJ聯合EVLA治療大隱靜脈曲張，能早期完全閉塞大隱靜脈，改善靜脈功能，提高生活質量，并且不會增加并發癥發生率。