痰熱清注射液輔助雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果

方樹青，毛宜虎

(上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院，上海200431)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，其以氣道阻塞為主要特征，以通氣障礙為主要臨床表現(xiàn)[1，2]。COPD急性加重(AECOPD)通常指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短或喘息等臨床癥狀加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)明顯加重[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者常合并Ⅱ型呼吸衰竭，會(huì)加重患者缺氧和高碳酸血癥，引發(fā)呼吸困難和水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，從而使病情更加復(fù)雜，治療難度增加[4]。雙水平無創(chuàng)正壓通氣(BiPAP)是目前臨床治療AECOPD合并呼吸衰竭的主要手段[5]。但在BiPAP治療過程中，存在呼吸道分泌物稀釋和排出困難以及肺部反復(fù)感染等情況，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[6]。而對(duì)AECOPD合并呼吸衰竭患者痰液稀釋、感染控制通常采取激素霧化吸入、抗菌藥物治療等，但均不適合長期應(yīng)用。因此，尋找既利于呼吸道分泌物稀釋和排出，又利于感染控制且不良反應(yīng)少的藥物，成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[7]。痰熱清注射液具有清熱、止咳、化痰和解毒等功效，主要用于風(fēng)溫肺熱病(痰熱阻肺證)[8]。但其用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的報(bào)道相對(duì)較少。本研究觀察了痰熱清注射液輔助BiPAP治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月～2018年3月上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院收治的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者116例。所有患者符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，其臨床癥狀和體征符合急性加重表現(xiàn)；②動(dòng)脈氧分壓(PaO2)<60 mmHg、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；③年齡>18歲；④精神和意識(shí)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、肺大皰、活動(dòng)性肺結(jié)核等疾病者；②存在大咯血、嘔吐、痰液堵塞等無創(chuàng)通氣禁忌證者；③近期接受其他相關(guān)治療者；④對(duì)本研究治療藥物過敏者；⑤未完成全部療程治療者。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為觀察組、對(duì)照組各58例。其中，觀察組男36例、女22例，年齡(57.93±4.23)歲，COPD病程(8.94±1.73)年，急性加重誘因：環(huán)境因素(如污染物、粉塵、有害氣體刺激等)14例、疾病因素(如感染、心力衰竭等)34例、無明顯誘因10例；對(duì)照組男41例、女17例，年齡(59.30±5.38)歲，COPD病程(8.25±2.21)年，急性加重誘因：環(huán)境因素12例、疾病因素35例，無明顯誘因11例。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 治療方法 兩組入院后給予抗感染、吸氧、解痙平喘、化痰、糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療，并積極控制急性加重誘因。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上接受BiPAP治療。BiPAP呼吸機(jī)設(shè)定為S/T模式，呼吸參數(shù)：吸氣壓(IPAP)12～20 cmH2O、呼氣壓(EPAP)4～8 cmH2O，通氣頻率8～12次/min，按1∶1.5～2的吸呼比調(diào)節(jié)，吸氧濃度結(jié)合患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血氧飽和度(SpO2)、心率等指標(biāo)調(diào)控，維持SpO2在90%以上。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予痰熱清注射液20 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每天1次。兩組均連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 治療2周，參照文獻(xiàn)[11]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。顯效：臨床癥狀(如咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶等)基本消失，雙肺哮鳴音及肺功能指標(biāo)基本正常，COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)[12]評(píng)分≤10分；有效：臨床癥狀有所減輕，雙肺哮鳴音有所減少，肺功能指標(biāo)有所改善，CAT評(píng)分11～20分；無效：臨床癥狀、體征、肺功能指標(biāo)等無好轉(zhuǎn)甚至惡化，CAT評(píng)分>20分。以顯效+有效計(jì)算總有效率。

1.3.2 呼吸困難嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量 分別于治療前、治療結(jié)束，采用改良呼吸困難指數(shù)(mMRC)[13]評(píng)分評(píng)估呼吸困難程度，采用CAT評(píng)分評(píng)估生活質(zhì)量。mMRC評(píng)分：0分，僅在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；1分，在平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短；2分，由于氣短平地行走時(shí)比同齡人慢或需要停下來休息；3分，平地行走100 m左右或數(shù)分鐘需要停下來休息；4分，因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離家，或在穿衣、脫衣時(shí)即可出現(xiàn)呼吸困難。CAT共有8個(gè)項(xiàng)目，包括咳嗽、咳痰、胸悶、運(yùn)動(dòng)、日常活動(dòng)、情緒、睡眠、精力，每個(gè)項(xiàng)目0～5分，總分0～40分。其中，0～10分為對(duì)生活質(zhì)量輕微影響，11～20分為對(duì)生活質(zhì)量中等影響，21～30分為對(duì)生活質(zhì)量嚴(yán)重影響，31～40分為對(duì)生活質(zhì)量非常嚴(yán)重影響。

1.3.3 PaCO2、PaO2、第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC) 分別于治療前、治療結(jié)束，用肝素鈉處理的一次性注射器采集動(dòng)脈血，采用PL2200銳鋒血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血PaCO2、PaO2；采用BTL-08 SPIRO肺功能測(cè)量儀檢測(cè)FEV1、FVC，計(jì)算FEV1/FVC。

1.3.4 IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α及EOS比例 分別于治療前、治療結(jié)束，采集清晨空腹肘靜脈血5 mL，離心留取血清，采用ELISA法檢測(cè)血清炎性因子IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α；同期采集肘靜脈血2 mL，采用SYSMEX SE-9500型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)比例。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組顯效29例、有效23例、無效6例，總有效率為89.66%(52/58)；對(duì)照組顯效18例、有效25例、無效15例，總有效率為74.14%(43/58)。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=4.710，P<0.05)。

2.2 兩組治療前后mMRC、CAT評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組治療前后mMRC、CAT評(píng)分比較(分，

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組治療前后PaCO2、PaO2、FEV1/FVC比較 見表2。

表2 兩組治療前后PaCO2、PaO2、FEV1/FVC比較(分，

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組治療前后血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平及EOS比例比較 見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α及EOS比例比較(分，

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

近年來，COPD的發(fā)病率和病死率逐年上升，已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)第四大死亡原因[14]。COPD患者常因氣道感染、環(huán)境刺激、心力衰竭等原因誘發(fā)AECOPD，并常合并Ⅱ型呼吸衰竭，進(jìn)一步增加了患者的致殘、致死率[15]。AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭通常采用氧療、抗感染、祛痰平喘等基礎(chǔ)治療，但對(duì)改善患者缺氧和二氧化碳潴留的效果不明顯，故常采用機(jī)械通氣輔助治療，其中無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣因損傷小、并發(fā)癥少在臨床治療中尤為常見[15]。但機(jī)械通氣輔助治療并不能一勞永逸，如何促進(jìn)患者痰液排出、改善呼吸功能、避免反復(fù)感染、幫助早日脫機(jī)才是重點(diǎn)所在。目前，已有不少學(xué)者采用中西藥聯(lián)合機(jī)械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，并取得較好的臨床效果[16]?；诖耍狙芯坎捎锰禑崆遄⑸湟狠o助BiPAP治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，旨在探索一種更有效的治療手段。

BiPAP是目前臨床治療AECOPD合并呼吸衰竭的主要手段，一方面能提供適宜的IPAP，緩解呼吸肌疲勞，克服氣道阻力，同時(shí)有利于閉塞的小氣道擴(kuò)張，促進(jìn)氣體進(jìn)入肺泡；另一方面能提供適宜的EPAP，避免肺泡塌陷，改善肺泡通氣，增加肺含氧量、功能殘氣量，有利于肺通氣和肺換氣，從而糾正低氧血癥和二氧化碳潴留[17]。在BiPAP治療過程中，存在氣道分泌物稀釋和排出困難以及肺部反復(fù)感染等情況，常需要聯(lián)合應(yīng)用呼吸興奮劑、支氣管擴(kuò)張劑等，但多以西藥為主[18]，長期應(yīng)用不良反應(yīng)較多。痰液清注射液的主要成分是黃芩、金銀花、熊膽粉、山羊角、連翹，具有清熱、化痰、解毒等功效，主要用于風(fēng)溫肺熱病(痰熱阻肺證)。已有研究報(bào)道，痰液清注射液輔助治療能夠改善AECOPD患者臨床癥狀[19,20]。但其聯(lián)合BiPAP治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的報(bào)道較少。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，表明二者聯(lián)合可用于治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后mMRC、CAT評(píng)分均明顯降低，且以觀察組治療后降低效果更明顯，表明痰熱清注射液輔助治療能夠明顯改善患者呼吸困難嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量，增強(qiáng)BiPAP的治療效果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后PaCO2明顯降低，PaO2和FEV1/FVC明顯升高，且以觀察組治療后變化更明顯，表明痰熱清注射液輔助治療能夠明顯改善患者肺部阻塞情況。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組治療后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平及EOS比例均明顯降低，血清IL-10水平明顯升高，且以觀察組治療后變化更明顯，表明痰熱清注射液的作用機(jī)制可能與促進(jìn)抗炎性因子釋放、抑制炎性因子分泌有關(guān)。

綜上所述，痰熱清注射液輔助BiPAP治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果較好，其作用機(jī)理可能是痰熱清注射液能夠促進(jìn)抗炎性因子釋放并抑制炎性因子分泌，從而緩解臨床癥狀，繼而促進(jìn)BiPAP的治療效果。