拇指逆行橈背側皮瓣與大魚際逆行島狀皮瓣修復拇指創面的效果分析

劉海洋

隨著我國工業化不斷發展，拇指損傷的發生率也不斷升高，包括電擊傷、熱壓傷、撕脫傷，損傷程度嚴重者，會導致皮膚壞死，深部組織損傷，常伴有肌腱，關節和骨的損傷。拇指功能占手功能的40%，嚴重影響患者的正常功能，對患者生活質量造成威脅。因此，對拇指損傷患者及時給予功能恢復治療尤為重要[1-2]。傳統的修復方法無法對指端感覺進行重建，皮瓣修復方法治療拇指損傷應用越來越廣泛，其中拇指逆行橈背側皮瓣與大魚際逆行島狀皮瓣修復具有代表性，但二者治療效果存在一定爭議[3]。基于此，本文對我院采用拇指逆行橈背側皮瓣與大魚際逆行島狀皮瓣修復拇指創面的效果進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機抽簽原則選擇我院2017年1月至2018年3月收治的拇指損傷患者60例，按手術方式不同分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男19例，女11例；年齡22～59歲，平均年齡(41.9±5.9)歲；平均受傷入院時間(3.5±1.9)h；熱壓傷5例，電擊傷18例，高速轉輪擊傷7例。拇指皮膚壞死范圍大小不等，深度均達到肌腱或指骨。對照組男15例，女15例；年齡25～55歲，平均年齡(39.5±5.3)歲；平均受傷入院時間(3.5±1.2)h；熱壓傷7例，電擊傷15例，高速轉輪擊傷8例。拇指皮膚壞死范圍大小不等，深度均達到肌腱或指骨。兩組一般資料差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 排除標準 凝血功能障礙者；嚴重免疫系統疾病者；損傷部位組織壞死者；損傷時間3 d以上者；依從性差者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者采用臂叢神經阻滯麻醉，給予拇指逆行橈背側皮瓣修復手術。以生理鹽水及0.1%碘伏沖洗失活組織，嚴重污染患者加過氧化氫清洗，皮瓣旋轉點為損傷拇指中斷，在拇指橈側緣指間關節近心端，指間關節橈側與腕關節連線為軸線，不超過拇指指間關節，水滴狀皮瓣在橈骨背側設計，皮瓣蒂部根據創面位置來選擇橈側或尺側，于深筋膜下切取皮瓣，保持筋膜蒂寬約1.5 cm，并攜帶橈側橈神經淺支，皮瓣經開放隧道翻轉覆蓋創面，術中注意保持隧道松弛，徹底止血，確保蒂部不受卡壓，徹底止血后，縫合拇指固有神經端與皮瓣神經，供區行全厚皮植皮。

1.3.2 觀察組 觀察組患者采用臂叢神經阻滯麻醉，給予大魚際逆行島狀皮瓣修復手術。以拇指近節遠端為旋轉點，以拇指橈側籽骨至舟狀骨結節連線為軸線，在大魚際遠端區域設計皮瓣，術中從魚際肌肌膜下切取皮瓣，然后做皮瓣掌側及蒂部切口，充分顯露進入皮瓣的皮支及拇指橈側指動脈，將主干于魚際穿支發出點近端切斷，逆向筋膜蒂，顯微解剖蒂部，保留伴行靜脈和少量筋膜周圍組織，蒂部旋轉點與受區創面之間緊貼皮下形成寬敞隧道，將皮瓣旋轉180°后行至受區進行修復，分離蒂部兩側皮膚，供區行全厚皮植皮。

1.4 觀察指標 觀察兩組術后疼痛程度。采用視覺模擬評分法(VAS)，0～10分，分值越高，疼痛程度越嚴重。

優：治療后患者受傷部位功能恢復，可正常活動；良：治療后患者手指活動度大于健側手指的75%以上；可：治療后患者手指活動度相當于健側手指的50%～75%；差：治療后患者手指活動度不足健側手指的50%。

采用非接觸式多普勒血流儀檢測損傷部位皮瓣血流灌注情況。

采用單絲法檢測兩組皮瓣感覺，滿分為3分，分值越高，表明感覺越敏感。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件包，VAS評分、血流灌注量、皮瓣感覺評分用(±s)表示，行t檢驗，優良率采用率表示，行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分比較(表1) 兩組術后VAS評分均較治療前明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者VAS 評分比較(±s)單位：分

表1 兩組患者VAS 評分比較(±s)單位：分

注：與治療前比較，*P＜0.05；治療后組間比較，#P＜0.05

組別例數時間VAS評分觀察組30治療前8.8±1.3治療后3.3±0.5*#對照組30治療前8.6±1.1治療后5.9±0.9*

2.2 兩組患者術后血流灌注量、皮瓣感覺評分比較(表2) 觀察組血流灌注量明顯高于對照組，皮瓣感覺評分明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者術后血流灌注量、皮瓣感覺評分比較(±s)

表2 兩組患者術后血流灌注量、皮瓣感覺評分比較(±s)

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2.3 兩組患者優良率比較(表3) 觀察組優良率為80.0%，對照組優良率56.6%，觀察組明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者優良率比較(n)

3 討論

拇指損傷的發生率較高，而拇指在人類正常的工作和生活中發揮著非常重要的作用，一旦出現拇指損傷，嚴重影響正常功能的運用和生活質量[4-5]。因此，有效的治療拇指損傷，及時糾正軟組織缺損，具有非常重要的意義。

手術是臨床治療拇指損傷的主要手段，手術的目的是為了恢復拇指正常功能，修整受損外形，以往多采用傳統的修復方法，但是傳統手術創傷性大，且術后修復部位感染的發生率較高，嚴重影響手術效果，拇指反應能力較差，康復效果不佳。

皮瓣是由血液供應的皮膚及其附著的皮下脂肪組織構成[6]。在皮瓣形成過程中，要有與本體相連的部分，這個部分稱為蒂部，蒂部的主要作用是保持血液供應，保持血運供應營養，除了蒂部，其他部分與本體分離，待血管長入皮瓣，血運重建后，切斷蒂部，有局部皮瓣或島狀皮瓣轉移后則不需要斷蒂。拇指損傷的原因和部位與手指修復手術難度密切相關，皮瓣選取位置、長度及穩定性是拇指重建必要的物理條件，而根據拇指損傷病情，選擇何種修復手段具有十分重要的意義，盡量恢復質地及色澤與原有接近。拇指逆行橈背側皮瓣與大魚際逆行島狀皮瓣修復是具有代表性的皮瓣修復方法。其中，拇指逆行橈背側皮瓣修復的特點是血供充足，神經細支豐富，有效利用皮瓣內豐富的神經細支與掌側固有動脈分支相吻合，對病情的恢復具有重要的意義，但拇指逆行橈背側皮瓣修復后血管蒂臃腫的發生率較高，皮瓣成活后臃腫會影響手指功能的康復[7-8]。

大魚際逆行島狀皮瓣修復術血運豐富，大魚際皮瓣質地佳，感覺恢復好，色澤最為接近拇指掌側皮膚，供皮區與關節和肌肉遠離，植皮后成活率較高。大魚際逆行島狀皮瓣修復具有伴行靜脈及橈側指動脈，主要支配前臂外側皮神經終末支及掌側面正中神經掌皮，這在很大程度上降低了術后血管蒂臃腫的發生率[9-10]。大魚際逆行島狀皮瓣修復中神經支細小，因此，對術后感覺功能的恢復較佳。本次研究中，觀察組優良率為80.0%，對照組優良率56.6%，觀察組明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組血流灌注量明顯高于對照組，皮瓣感覺評分明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。這也證實了，與拇指逆行橈背側皮瓣修復比較，大魚際逆行島狀皮瓣修復具有更佳的修復效果。

綜上所述，大魚際逆行島狀皮瓣修復治療拇指損傷可以獲得更佳的修復效果，對指背區域修復效果佳，且利于皮瓣感覺恢復，優于拇指逆行橈背側皮瓣修復。