衛生政策系統效應失衡的成因分析

王曉杰 王 坤 霍麗麗 曹凈植 寧 南

黑龍江中醫藥大學人文與管理學院，哈爾濱，150040

公共衛生政策的目標是合理分配衛生資源，調節各方利益關系，促進居民健康。其價值衡量標準是在符合政治、經濟、文化、倫理觀念的前提下使健康保障利益最大化，并具有組織可行性及經濟適用性。近年來，我國衛生政策成效顯著，但存在的深層問題不容忽視。我國正在建設生命全周期的健康保障目標，醫療保障供給側與需求側的矛盾日益凸顯，醫療服務不能滿足公眾日益增長的健康需要。在衛生投入快速增長的今天，“看病難”的問題依然沒有得到解決。筆者從系統效應理論的角度研究我國衛生政策系統效應失衡現象及產生原因，為探索宏觀治理提供參考。

1 衛生政策系統效應的內涵

1.1 系統思維的核心概念

在羅伯特·杰維斯的理論中，系統思維包含三個核心概念。首先是“系統”(System)的概念。“系統”具有兩個特征：一是組成系統的一系列要素是相互聯系的，其中某些組成部分或要素及其相互關系的變化會導致其他部分發生變化；二是系統的整體具有不同于部分的涌現屬性(Emergent)，也就是說系統的整體并不等于部分之和。其次是“反饋”的概念。在系統中，某一要素或關系的變化會影響到其他要素或關系的改變，而這種改變又會影響其自身[1]。也就是說系統各要素以及關系的變化會形成一個回路，即反饋過程。這個過程由于所帶來的方向上的不同，可以分為正反饋和負反饋。正反饋是指增強了同一方向上變化的壓力的反饋；負反饋是指在某一方向上變化所引發的作用力抵消了原有的變化，使系統回到最初狀態的反饋。第三個概念是“非線性”(Nonlinearity)。“非線性”具有這樣兩個特征：一是系統輸出的變化與輸入的變化并不對等，微小的輸入可能會導致巨大的輸出變化；二是系統的兩個輸入之和所產生的輸出并不等于兩個輸入各自產生的輸出之和[2]。

1.2 系統效應的表現類型

非線性的系統效應表現為以下三種類型。一是從對行為孤立的考察中無法預測最終結果。當系統的各個要素相互影響時，每個要素所造成的影響范圍和趨向不止取決于自身，還取決于其他要素表現出來的狀態。二是行為體戰略的成功與否取決于其他行為體所采取的戰略。系統中的要素是相互關聯、相互影響的，因此，行為體能否達到目標，很大程度上取決于其他行為體對該行為體的戰略所采取的行動。三是行為體的行為會改變行為體的環境。行為體與行為體所處的環境是相互塑造的，一方面環境影響、制約行為體，另一方面行為體也會改變環境。

1.3 衛生政策系統效應的特征

公共衛生政策是指國家、政府與社會在不同社會歷史時期，為改善社會衛生狀況、預防社會疾病流行、保護公眾健康而提出的系列行動方案與方針策略[3]。公共衛生政策的系統效應應該體現下列特征。一是公共衛生政策是特定政府對特定社會環境下如何妥善處理主要社會矛盾沖突的最優政策選擇，衛生政策系統效應應體現公共精神和公共利益的最大化，使最大多數人的福利、個人福利和社會整體福利最大化。二是公共衛生政策是將社會公共衛生問題控制在可控范圍內，使人類需要的滿足程度和機會均等程度最大化。三是公共衛生政策的制定與實施一定要放在特定的社會環境下，必須在廣闊的政治、地理框架中分析、論證，不能獨立于社會的整體環境之外，并充分考慮到相互關聯要素和環境的反作用帶來的影響和后果。四是公共衛生政策要解決社會共同性需要和社會問題，是一種前進和發展，因此各要素應相互作用達到正反饋，盡量消除負反饋，減少衛生系統的回歸狀態。

2 衛生政策系統效應失衡的表現

公共衛生政策系統效應失衡是指公共衛生政策設立的目標沒有實現，負面效應顯著以及各要素的相互作用導致政策的效果被抵消，也就是負反饋使得系統狀態出現回歸或消退。

2.1 碎片化制度使醫療保障公平性降低

目前，我國醫療保障制度的碎片化現象比較突出，嚴重影響了醫療保障制度的公平性。一是醫療保障體系制度分設。醫療保障制度是以城鎮職工、城鎮居民、農村居民為主體的三個醫療保障制度體系，依據主體不同設立不同的繳費制度、補償制度，提供不同的醫療服務待遇。制度體系被人為地分割為諸多“碎片”，造成保障水平懸殊、倫理價值相悖[3]。二是行業醫療保障待遇差別較大。鐵路醫保一直以較高的醫療待遇獨立于各行業醫保，有自己的繳費標準和補償制度，保持行業的特殊待遇，與其他行業差異較大。

2.2 供給體系中醫保、醫療、醫藥分割使衛生資源浪費嚴重

醫療保障體系設計一方面是引導看病群體下沉，即小病進社區，社區和鄉鎮報銷比例提高，大醫院報銷比例逐漸降低。但由于醫療服務優質資源在大醫院，基層醫療服務能力較低、基層藥品供給不到位，醫療保障體系不對稱，有些省會城市的社區醫療服務中心根本沒有醫保報銷，使得農村和城市患者流向大醫院。大醫院一號難求，基層醫院門可羅雀，特別是城市二級醫院及鄉鎮醫院衛生資源浪費嚴重。醫保體系離不開醫療體系和醫藥體系的配合，沒有醫療和醫藥體系的配套機制，無法完成醫療保障的目標。醫保與醫藥、醫療體制在設計上相互分離，互不銜接,制約了全民醫保制度的實施效果[4]。

2.3 醫療供需體系分割使“看病難”問題難以解決

醫療保障供給體系與醫療需求體系相互分割，使“看病難”問題無法破解。醫療資源的倒三角與醫療需求的正三角不相匹配，醫療資源集中在大醫院、大城市，醫療需求集中在農村和基層。醫療保障的供給體系包括醫療體系、醫藥體系和人才體系。首先基層醫療機構藥品不全，尤其是常見病和慢性病藥品供給不到位，難以滿足公眾的基本需求。二是基層醫療機構缺乏醫療人才。三是醫療設備、床位設置更多地配給大醫院，人們更愿意去大醫院首診和治療。

2.4 醫療服務體系市場化運營使醫療服務費用大幅上升

公立醫院屬于非營利性組織，理論上不應該以營利為目的，而應該追求社會利益[5]。醫療服務體系市場化運營，一方面造成衛生服務領域的公平性下降，另一方面使衛生費用大幅上升[6]。醫療服務是特殊領域，是絕對的賣方市場，患者沒有消費決定權。在這樣一個特殊的領域，實行市場化運營，醫生只靠道德約束，醫院作為市場主體，在沒有財政資金支持的情況下，市場化運營的結果就是拼利潤，于是大處方、大檢查成為必然。中國的衛生總費用經過30年的增長，2007年才突破1萬億大關；此后僅用4年的時間增長1萬億；后來用3年時間增長了另外1萬億；此后2015和2016僅有2年時間就增長了1萬億，其中60%-70%源于醫院。2016年比2012年衛生總費用上漲64%，而在衛生總費用上漲的同時，衛生機構數、醫療機構床位數、衛生機構診療人次、醫院病床使用率、醫院病床工作日都只增長不到1%，入院人數也只增長27.27%。見表1。

2.5 制度不配套使分級診療難以落實

分級診療是緩解大醫院人滿為患的重要措施。但是由于目前公立醫院處在差額撥款的制度框架下，為了彌補財政投入不足，大型醫院不遺余力地吸引患者，形成強大的虹吸效應。而分級診療對資源配置的調整，實質上是對不同級別醫院利益的重新分配。患者是醫院收入的主要來源，大醫院不愿意放棄已經擁有的資源，而基層醫院缺乏吸引患者的能力，分級診療在利益博弈下只能流于形式。梁潔等對我國分級診療現狀(2011-2015)進行了數據分析，二、三級醫院入院人數總體增速明顯放緩，基層醫療機構診療人次增速逐年下降，2015 年出現負增長[7]，其原因就是各醫療機構人員水平、設備、激勵等制度不配套，單純靠行政命令，缺少能平衡各方訴求的利益分享機制，分級診療的推行難免陷入利益博弈的泥潭。

2.6 藥品采購機制不健全使基本藥品供應體系紊亂

基本藥品采購機制能保證醫保用藥的合理性。但是基本藥品采購體系需要藥品流通體系、藥品定價體系聯動機制，否則就會出現藥品供應體系的紊亂，財政支付能力面臨嚴峻考驗[8]。一是出現政府采購藥品價格倒掛現象，即出現政府采購價高于市場價的現象。由于藥品采購權利過大，藥品企業用各種方法進入醫保目錄，權利尋租現象時有發生。二是價格便宜且有效的藥品逐步在市場中消失，高價藥品逐漸占據主要市場。三是藥價虛高導致醫療資源嚴重浪費。藥品流通環節過多，使得藥品進入基本藥物目錄的價格遠遠高于出廠價格，加重了患者的醫療負擔。基本藥物政策需要醫療體制和流通體制相互銜接，如果缺少系統其他要素的配合和正向反饋，預期目標難以實現。更重要的是，藥品高價現象蠶食了大量醫保資金，無形中拉低了醫療保障水平。

表1 5年衛生總費用與醫療衛生服務情況

注：數據來源于2012-2016年中國衛生統計年鑒。

3 衛生政策系統效應失衡的成因

3.1 衛生政策缺乏整體設計

當前衛生政策缺少頂層設計，缺少宏觀制度安排，出現了醫療保障領域的內卷化現象，即非理想型的變革形態，是沒有實際發展的變革和增長[9]。衛生政策多元分割運行既不公平也有損效率，各個制度自成一體，與其他制度沒有銜接。當與其他制度對接時，一是出現錯位，即銜接不到位，如醫院經營管理模式與醫保支付方式不相匹配[10]；二是政策效果相抵，預期效果被蠶食；三是制度分割運行、配套機制滯后的格局嚴重影響效率。

衛生領域具有區別于其他領域的特殊性，由于存在信息不對稱和道德風險，政府和市場都有失靈的局限性，因而在這個領域不能全部放開實行市場經濟，也不能全部由政府控制取消市場經濟。在醫院的創收機制沒有根本改變的情況下，醫藥分家、分級診療就不能歸于理性，因為在信息不對稱的條件下，醫療市場完全屬于賣方市場，政府要保障在市場失靈時規劃市場、設計規則。因此，需要政府在衛生領域進行頂層設計、整體設計。

3.2 衛生政策的制定缺乏科學性

政策是由法定主體經過法定程序用官方語言表述出來的關于某一特定項目或領域的具有社會公共權威性的規定。政策制定只有科學、合理才能達到預期目標。政策制定的科學性是指政策制定過程要考慮到政策目標合理，符合國家、公眾的利益，并且要考慮到所涉及的各方面因素、主體和后果。首先，政策的科學性取決于決策者主觀自覺性，即決策者公權力的使用，保證決策主體沒有使公權力私有化，也就是沒有利用公權力為自己或自己的利益集團尋租。其次是沒有主觀夸大政策的實施效果。第三，決策者要充分考量各方利益關系的平衡。由于各個利益主體方作用方向不同，在許多決策問題中，常遇到目標之間存在沖突和不可公度性的情形[11]。系統思維就是要把重點放在分析事物整體的、綜合的屬性上，著重揭示其多樣的聯系和復雜事物的運動規律[12]。在公正可行的前提下，盡量做到兼顧各方利益，權衡輕重。第四是沒有出現政策實施對環境的誤判。在決策過程中對外部環境及其運行方向有正確的判斷并使決策與環境的運行相互協調。這四個方面的因素都可能導致衛生政策決策科學性受損。

衛生政策是決策者、組織管理者、服務主體、服務對象就某些服務形成共識，不同社會利益主體采取的集體行動[12]。在政策執行過程中，各利益方會采取政策效果有利于自己的行為，導致出現政策制定的理想化成份在實踐中脫節的問題。這也正是系統的整體具有不同于部分的涌現屬性，也就是說系統各要素以及關系的變化會形成一個回路，于是會出現一方面的利益作用影響其他人的利益，局部獲利而其他人損失的現象，政策指向與實施出現背離。

3.3 對政策效應的非線性反應認知不足

系統的運行會產生行為體非本意的非線性結果。一種情況是在衛生政策決策時孤立地考察各個要素的訴求和行為，決策者無法預知政策的反饋方向，也就無法預知政策的結果。比如分級診療制度孤立地考察患者分流情況，忽視了醫療機構的訴求，使其政策目標不能實現。二是在衛生政策決策時如果不能從各利益主體的角度出發，預知利益主體的行為和狀態，就無法把握政策運行結果。例如2016年出臺的二類疫苗管理條例，對供貨渠道進行重大調整，各利益方相互博弈致使某種疫苗斷貨。三是在衛生政策決策和執行過程中未能把環境變化因素考慮在內。當一項政策實施后，如果不能把環境變化因素考慮在政策中，原有政策可能就滯后了，這就是政策的滯后反饋。由于出現非線性的反應，政策的預期結果往往難以實現，甚至可能出現反方向的效果。

3.4 政策執行中出現偏差

衛生政策的執行就是執行人通過建立組織機構，使用各種資源，宣傳、實施政策內容，達到政策目標的活動過程。我國衛生政策運行很多時候沒有達到預期目標，其中一部分問題就是政策執行偏差問題，主要分為兩個方面：主觀故意偏差和客觀因素導致的偏差。主觀故意是指在政策執行過程中的選擇性執行或象征性執行。選擇性執行是指執行人在政策界限不明確時或政策操作標準不明確時選擇對自己有利的政策執行路徑，為了局部利益罔顧公共利益，偏離了政策的預期目標。象征性執行是指在政策沒有強制性指標的情況下，在形式上和程序上執行政策，而在內容上和實質上偏離政策的指向，出現政策異化的現象，妨礙衛生政策職能的實現，使衛生政策喪失合法性和合理性。政策的執行缺少嚴格的界限、操作程序使得政策在執行過程中出現變形。客觀因素主要有執行主體對政策的認知程度和環境因素。執行者是否與政策制定者達成統一的認知是政策是否執行到位的重要因素。執行主體的認知程度是其自身無法控制的，因此可歸結為客觀因素。此外政策執行需要具備一定的環境和條件，外部環境因素包括資源、時間節點以及利益相關者的合理認知[13]。外部環境是否具備執行政策的條件也是影響政策執行效果的重要因素。

綜上所述，我國衛生政策設計存在著責任不均衡、利益不協調、制度不配套、體制不相容、目標價值不統一等諸多問題，解決這些問題需要政策制定和政策執行兩個層面的治理，應在保障公共利益最大化的前提下，使衛生政策的制定和執行過程更加科學合理，以實現衛生政策預期效果。