右輸尿管全長撕脫傷急診行回腸代輸尿管術1例報道

宋 濤,陳宗平,張 鵬,陳安健,蘇 鵬

(遵義醫學院附屬醫院泌尿外科,貴州遵義 563000)

我院2016年9月10日收治1例輸尿管全長撕脫傷病例,行急診回腸代輸尿管術,手術效果良好,現報告如下。

1 病例資料

患者男性,34歲,因“右側輸尿管撕脫傷8 h”入院。患者因右側輸尿管上段結石于入院前8 h在他院行右側輸尿管鏡碎石術。術中未取出結石,操作時患者出現右側腰腹部劇烈疼痛,退出輸尿管鏡時見輸尿管樣組織從尿道外口拖出,長約8 cm,考慮右輸尿管撕脫,急診轉診我院。入院時患者感腹脹、腹痛及右側腰痛。查體：體溫38.6 ℃,心率112次/min,呼吸24次/min,血壓160/110 mmHg。神志清楚,急性痛苦病容。腹部膨隆,右下腹壓痛、反跳痛明顯,肌緊張不明顯。右側腎區輕微叩擊痛,左腎區無明顯叩擊痛。輔助檢查：計算機斷層掃描(computerized tomography,CT)平掃提示輸尿管撕脫(圖1),腎功能：肌酐117 μmol/L。既往有高血壓病史3年,不規則服藥治療。入院診斷：①右輸尿管撕脫傷；②高血壓病；③右側輸尿管鏡術后。

圖1 患者入院時CT平掃圖像

A：右腎結石、右腎周積液；B、C：不同平面的右腎盂出口以下腹膜后造影劑外溢(增強掃描)

2 治療經過及隨訪

經積極術前準備,急診在全麻下行剖腹探查回腸代右輸尿管術：術中未見右輸尿管結構,術中證實右輸尿管完全撕脫傷明確,決定行回腸代右輸尿管術。具體手術操作方法[1]：距回盲部15 cm切取帶血管蒂回腸28 cm,將回腸斷端腸管行端端吻合恢復腸道連續性。切取回腸用濃碘伏沖洗后,將切取回腸近端與右腎盂吻合。將切取的回腸遠端外翻縫合2 cm形成乳頭樣(抗反流乳頭),與切開的膀胱連續縫合。術后恢復順利,未出現明顯并發癥。術后2周經支架管行腸代輸尿管造影提示右腎盂、腎盞顯影良好,有輕度腎積水,腸代輸尿管顯影模糊,有造影劑進入膀胱(圖2)。出院后1月(術后6周)返院拔除支架管及膀胱造瘺管,拔管后行尿路平片(plain film of kidney-ureter-bladder,KUB)及靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP),顯影良好(圖3)；腎功能示：肌酐95 μmol/L。術后1年隨診行KUB+IVU提示與術后6周比較,變化不明顯。截止2018年11月已經2年余,目前繼續隨訪中。

圖2 患者術后2周支架管造影顯像

A：腎臟(右腎盂、腎盞顯影良好,有輕度腎積水)；B：輸尿管(腸代輸尿管顯影模糊)；C：膀胱(有造影劑進入)。

圖3 患者術后6周KUB+IVU顯像

A：腎臟(右腎盂、腎盞顯影良好,右腎輕度腎積水無加重,與術后2周相似)；B：輸尿管(腸代輸尿管顯影良好)；C：膀胱(有造影劑進入)。

3 討 論

輸尿管鏡取石術是一種微創手術,輸尿管撕脫傷是其嚴重并發癥之一,發生率約0.3%。該病例應該屬于手術操作不當導致。目前主要的治療方法有：替代手術、自體腎移植術、永久腎造瘺術、腎切除術等,其中回腸代輸尿管手術在臨床上應用較多。其手術適應證為輸尿管損害或缺失時無可用的尿路進行尿路重建者；主要禁忌證為膀胱出口梗阻、神經源行膀胱、腎功能不全。治療時機[2]：若發生輸尿管撕脫傷,應主張I期修復,時間應在損傷12～48 h內。此時組織水腫較輕、術野清晰,修復的成功率較高,術后并發癥少,延遲修復的并發癥是早期的5倍[3]。對于有高熱、局部炎癥反應明顯、有嚴重休克并多發傷者,超過72 h最好行輸尿管腹壁造瘺或腎造瘺,至少3個月后再進行修復,但術后并發癥較多[4],如輸尿管吻合口狹窄、腸代輸尿管擴張、尿液反流、感染、腎功能損害的可能。

目前抗反流技術主要包括隧道法和乳頭法等,相對于隧道法,乳頭法更易進行,且可提高成功率,減少操作時間[5],且當腸管15 cm時,腸道的順向蠕動即可達到一定的抗反流作用。部分學者對腸段進行了裁剪,但也有人認為回腸裁剪易致狹窄,而不裁剪可以緩解術后膀胱反流對腎盂的壓力[6]。對于其他并發癥,術后應預防性使用抗生素并口服堿性藥物,保持引流通暢,定時檢查導尿管,必要時可用生理鹽水沖洗,謹防代謝性酸堿平衡紊亂[7]。另外術后應堅持長期隨訪,可有效保證手術成功率,減少術后并發癥。

該病例符合急診回腸代輸尿管手術指征,術后恢復良好。急診I期手術使并發癥最大可能的降低,減少患者醫療費用。因此,I期行回腸代全長輸尿管治療輸尿管撕脫傷是一種方法。