腎下盞解剖結構在輸尿管軟鏡治療腎下盞結石中的研究進展

譚 軍 綜述,楊國勝 審校

(1.南方醫科大學第二臨床醫學院,廣東 廣州 510515；2.廣東省第二人民醫院泌尿外科,廣東 廣州 510317)

近年來,由于軟性輸尿管腎鏡治療腎臟結石具有安全性高、創傷小、結石清除率高、恢復快的特點,目前已成為腎臟2 cm以下結石的首選治療方式之一。腎下盞是腎結石最常見的好發部位,腎下盞結石在輸尿管軟鏡治療后的療效與其他腎盞結石相比較欠佳[1]。國內外臨床研究提示,腎下盞結石軟鏡術前預測、術后療效與腎下盞的解剖結構有著密不可分的關系。為此,本文旨在回顧近年來國內外相關文獻,探討腎下盞解剖結構對輸尿管軟鏡治療≤2 cm腎下盞結石療效的研究進展。

1 腎下盞解剖結構及測量方法

對于腎下盞解剖結構詳細而標準的分類,有待進一步研究,在臨床工作中,泌尿外科醫師常通過腎下盞解剖形態的差異劃分為兩種類型：單型腎下盞與復雜型腎下盞,前者為腎小盞于腎大盞遠端處匯入,與腎盂直接連通；后者則由數個腎小盞融合形成分枝狀開口于腎大盞或者多個腎小盞各自直接開口于腎盂。

隨著影像學的發展,腎下盞解剖結構的測量方法有三維彩超、靜脈腎盂造影、三維重建CT等,但大多數學者及臨床醫師仍以靜脈腎盂造影為主[2],下面將介紹4個相關的腎下盞解剖參數(測量詳見圖1)。

腎盂腎下盞夾角(infundibulopelvi angle,IPA)是反映腎下盞匯入腎盂的轉角,是國內外學者公認對腎下盞結石排空影響最重要的解剖參數。關于IPA的測量,不同學者對IPA的測量方法并不完全一致。SAMPAIO等[3]考慮到腎下盞結石有簡單型與復雜型之分,如果存在復雜型腎下盞的結石在腎小盞而不在腎大盞的情況,那么IPA就應為結石所在腎小盞的軸線即線4與上段輸尿管中軸線即線2之間的夾角(角A)。ELBAHNASY等[4]認為SAMPAIO所提及的腎小盞軸線并不能較好反映該角度,他們考慮更多的是輸尿管軟鏡進入腎下盞時所需下彎的角度,故他們將IPA定為腎下盞中軸線即線1與上段輸尿管中軸線即線2相交而成的夾角(角B)。SABNIS等[5]對IPA的定義為腎下盞方向線即線4與腎盂方向線即線5之間的夾角(角C),但由于該作者測量IPA并未在片子上作出準確的標記,偏差可能較大。我國學者夏明義等[6]認為腎下盞結石能否排入腎盂與上段輸尿管軸線無關,而與腎盂軸線關系密切,故他們采取了與SABNIS的測量方法,該方法簡便可行,但與SABNIS測量不同的是,他們在其基礎上對各條軸線作出詳細的測量方法,IPA為腎盂的中軸線即線3與結石所在腎下盞的中軸線即線1相交所構成的夾角(角D),腎盂中軸線為腎上下極內側緣連線經過腎竇部腎盂的中點與腎盂上下唇中點的連線。盡管國內外學者對IPA角度測量方法各有各的看法,但大體上均反映了腎下盞結石排出所需要克服的轉角。

圖1 IPA常見的幾種測量方法及IW、IL、CPH的測量示意圖

IPA：腎盂腎下盞夾角；IW：腎下盞漏斗部寬度；IL：腎下盞漏斗部長度；CPH：腎盂腎盞高度；角A為線2和線4的夾角；角B為線2和線1的夾角；角C為線5和線4的夾角；角D為線3和線1的夾角。

腎下盞漏斗部寬度(infundibular width,IW)和腎下盞漏斗部長度(infundibular length,IL)也是影響腎下盞結石排空的重要解剖參數。目前這兩個參數的測量方法爭議較少,IW為沿腎下盞中軸線最狹窄處的寬度；IL則為結石所在腎小盞最遠端至腎盂下唇中點連線的長度。

其他影響輸尿管軟鏡治療下盞結石的可疑腎下盞解剖參數如腎盂腎盞高度(the caliceal pelvic height,CPH),其定義為結石所在的腎下盞最低點到腎盂下唇最高點的高度。TUCKEY等[7]認為測量IPA過于復雜,于是提出CPH代替IPA,發現CPH<15 mm時,ESWL治療腎下盞結石清除率高達92%；但國外關于CPH對軟鏡治療腎下盞結石療效影響的研究尚少,RESORLU[8]首次進行了CPH與軟鏡治療腎下盞結石療效的相關性研究,發現CPH<25 mm時,結石清除率為74.1%,雖然CPH無統計學差異,在結石殘余組中CPH值是偏高的；最近的一篇報道,SARI等[9]發現CPH是一個術前預測的指標,CPH≤20.2 mm時手術成功率高。目前國內外研究對于CPH與軟鏡治療腎下盞結石療效影響的結論不一致,但在現有研究中,CPH還是一個比較有前景的預測指標,至于其預測價值有待進一步評估。

2 腎下盞解剖結構在腎下盞結石形成中的作用

泌尿系結石最常見的好發部位是腎臟,約占40%～50%；其中下盞結石據統計約占全部腎臟結石的36%,下盞是最低位,在重力因素的引導下,腎下盞成為了腎臟集合系統中尿液毒素、晶體等物質的聚集地,尤其復雜型的腎下盞,位置低而不易排出,周而復始沉積于此便形成了結石；此外,在GOKALP等[10]的對比研究發現,當具備不利的腎下盞解剖因素時,如腎盂腎下盞夾角過小[11]、腎下盞漏斗部長度過長會促進腎下盞結石的形成。同時,不利的腎下盞解剖因素也增加ESWL術后下盞結石的復發率,謝立平等[12]對納入的145例腎下盞結石患者行體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治療,發現IPA<90°、IL30 mm、IW≤4 mm和復雜型腎下盞不利于ESWL術后結石的排出而導致腎下盞結石復發,反之結石易于排空。

目前腎下盞結石治療的成功率較為一般,經驗豐富的臨床醫師在術前會通過評估腎盂腎下盞夾角、盞頸寬度、長度等解剖結構及結石大小去選擇手術方式及預測術后成功率[4,8,13]。

3 腎下盞解剖結構對腎下盞結石治療選擇的考量

對于直徑≤2 cm大小的腎下盞結石,目前已有多種可選的治療方法包括ESWL、經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy,PNL)以及軟性輸尿管腎鏡碎石術(retrograde intrarenal surgery,RIRS)等。相關研究表明ESWL治療1～2 cm腎下盞結石的術后排石率約52%～67.7%[14-15],而在ALBALA[14]的隨機對比研究中,對成功納入68例符合標準的腎臟下盞結石患者實施ESWL術,術后當日排石率低至37%,而大于1 cm的腎下盞結石術后的排石率僅為33%。對治療1～2 cm的腎下盞結石尤其是過度肥胖患者,ESWL的治療效果不佳,遠低于臨床診療需求。PNL在過去常用于治療腎下盞結石,其結石清除率高達95%,PNL是通過在B超定位下建立經皮腎通道碎石,有相對高的有創性,雖碎石高效,但與之伴隨的各類并發癥如術中術后出血、感染等風險高達50%[16-17]。20世紀70年代,外國學者MARSHALL等[18]首次報道輸尿管軟鏡應用于臨床,經過半個世紀發展,輸尿管軟鏡及相關設備的快速發展,臨床醫生也傾向使用軟鏡治療各種位置的腎結石,尤其是腎下盞結石為多。 由于軟性輸尿管腎鏡治療腎臟結石具有創傷小、結石清除率高、恢復快的特點,近年已成為難治性腎下盞結石微創治療的有效手段[19-21]。歐洲泌尿外科結石疾病診療指南從2012年開始建議：1.5 cm以下腎臟結石以及2 cm以下的腎下盞結石,軟性輸尿管腎鏡手術均可作為一線治療方式,相比PNL的手術創傷大、風險高,RIRS通過人體自然通道進入腎盂、腎盞,更接近于“無創”,患者也更容易接受。2017年歐洲泌尿外科指南已將軟性輸尿管腎鏡作為下組腎盞結石的一線治療方式[16]。

新一代軟性輸尿管腎鏡主動彎曲可達280°,末端6.7～7.2 cm鏡頭部分能進行二次偏移,對于95%以上的腎臟集合系統區域軟鏡均能無“死角”碎石或探查[22],但目前軟鏡在腎臟結石治療中仍存在一些局限性,其中最為主要的難點在于處理腎下盞結石。當需要處理腎下盞結石時,軟性輸尿管腎鏡往往需要在大角度主動彎曲的基礎上,結合鏡身的被動彎曲功能才能進入下盞空間。目前認為影響輸尿管軟鏡治療腎下盞結石可能相關的解剖因素包括：腎盂腎下盞夾角、腎下盞漏斗部長度、及腎下盞漏斗部寬度等。

4 腎下盞解剖結構對軟鏡治療腎下盞結石的影響

腎下盞解剖結構對腎下盞結石的影響很早就受到重視,特別是ESWL治療腎下盞結石的研究中,但是腎下盞解剖結構尤其是CPH對軟鏡治療腎下盞結石療效影響的國內外研究并不多。

4.1 IPA對軟鏡治療腎下盞結石的影響1999年,GRASSO等[23]報道,采用纖維軟性輸尿管鏡治療下盞結石,發現IPA(測量方法不詳)在治療腎下盞結石中并無意義；相似的研究還有KILICARSLAN等[24],認為IPA(采取ELBAHNASY的測量方法)并不會影響軟鏡治療腎下盞結石的療效。但隨后的研究均表明IPA也是軟鏡治療的重要解剖參數。2008年GEAVLETE等[13]報道：IPA(測量方法不詳)角越大,輸尿管軟鏡進入腎下盞成功率越高,碎石成功率越高；而當IPA<30°時,軟鏡則幾乎無法處理下盞結石。2012年,RESORLU等[8]用了新型的軟性輸尿管鏡治療腎下盞結石,評估了67列腎下盞結石患者并進行了回顧性分析,發現結石排空組與結石殘留組的IPA(采取ELBAHNASY的測量方法)分界點分別為48°和35°,當IPA45°時,RIRS治療下盞結石成功率高,利于殘余結石的排空。葉利洪等[25]的研究發現腎盂輸尿管與腎下盞夾角對輸尿管軟鏡碎石術的療效有顯著影響,這主要是因為IPA(采取ELBAHNASY的測量方法)過小,內腔鏡偏轉不足,導致不能進入腎下部分。2014年,JESSEN等[26]的回顧性研究,發現IPA(采取ELBAHNASY的測量方法)在結石排空組與結石殘余組之間的差異有統計學意義,IPA超過30°時,軟鏡均能順利進入下盞處理結石,小于30°時將明顯降低手術成功率,因此IPA<30°的腎下盞結石患者術前應被告知結石清除是可能的,但存在二次手術干預的風險。2015年日本的一位學者INOUE[27]的回顧性分析研究,在多因素分析中僅有IPA(采取ELBAHNASY的測量方法)在結石排空組與結石殘余組中有統計學差異,IPA<30°時,是影響術手術成功率及術后排石率的消極因素。國內學者楊嗣星等[28]回顧性分析了36例采用軟性輸尿管鏡治療IPA<30°腎下盞結石患者的臨床資料,認為IPA<30°確實對軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術治療下組腎盞結石存在影響,但主要影響排石過程而非碎石。新型軟性輸尿管鏡可以有效克服腎下盞IPA較小及漏斗部較長等困難,有效地粉末化下盞結石,幾乎不存在殘余結石。結合術前影像學分析及熟練的操作技巧,同時配合藥物及物理排石手段可有效治療IPA<30°的腎下盞結石。上述學者關于IPA對軟鏡治療腎下盞結石療效影響的觀點不完全一致,可能與不同時期使用的軟鏡設備型號、測量方法、入組標準、研究方法及樣本量不同等因素有關。但我們認為IPA仍是對軟鏡治療腎下盞結石影響最重要的解剖參數,而關于IPA測量方法并無明確的標準,目前多數學者推薦ELBAHNASY和SAMPAIO的測量方法。

4.2 IL、IW對軟鏡治療腎下盞結石的影響KILICARSLAN[24]通過多變量分析研究表明,IL參數無明顯相關性,輸尿管鏡頂端6.7～7.2 cm鏡體部分可作有效的二次偏轉,有利于通過大多數腎下部分漏斗的長度,所以IL并沒有影響手術的成功率；類似的研究還有RESORLU 等[8]回顧性分析發現,雖然IL在結石排空組與殘石組中無統計學差異,但在結石殘余組中IL值均是偏高的。但大多數學者認為IL過長是影響軟鏡治療腎下盞的消極因素。JESSEN等[26]的回顧性研究,發現IL僅在單因素分析中有統計學意義,IL過長影響殘余結石的排出,因此IL過長的腎下盞結石患者術前應被告知存在二次手術干預的風險；類似的研究還有INOUE[27]的回顧性分析研究,IL在單因素分析下有統計意義,IL27 mm時,影響手術成功率。GEAVLETE等[13]發現,當IL<3 cm 時,軟鏡治療下盞結石成功率為88.2%,當IL≥3 cm時,其成功率為61.1%；SARI等[9]的回顧性研究發現,IL在治療成功組和失敗組中有明顯的的統計學差異,過長的IL影響RIRS治療腎下盞結石的成功率及術后排石率。

關于IW對軟鏡治療腎下盞的影響如下述,2008年GEAVLETE等[13]發現腎下盞漏斗部寬度也與手術療效密切相關：IW<0.5 cm是軟鏡治療下盞結石的重要不利因素。2015年,KILICARSLAN[24]分析了36例經RIRS治療的腎下盞結石患者的腎下盞解剖結構,通過多變量分析研究表明,僅IW是決定手術成功率的關鍵因素。同年,INOUE[27]的回顧性分析研究,IW僅在單因素分析下有統計意義,IW8 mm時,軟鏡更容易進入下盞,利于結石的排空。也有與上述觀點相反的研究,RESORLU 、JESSEN、SARI等[8-9,26]的研究中,發現IW在結石排空組和結石殘留組之間并無統計學差異,對RIRS治療腎下盞結石的成功率及排石率影響不大。目前多數學者認為腎下盞漏斗部寬度不是影響軟鏡治療腎下盞結石療效的解剖學參數之一,有以下幾個原因：首先是漏斗部的口徑是可變的,特別是當液體灌流時,漏斗部口徑變化比較大；其次是鈥激光可以將結石粉碎成非常小的碎片甚至是粉末,而不需要進一步取石；最后,現代輸尿管軟鏡尺寸允許它們進入非常狹窄的漏斗頸部。因此,除了罕見的病理性漏斗部狹窄的情況下,這種解剖特征對RIRS手術的影響減少。

4.3 CPH對軟鏡治療腎下盞結石的影響早在2000年,TUCKEY等[7]提出CPH,并研究得出CPH<15 mm時,ESWL治療腎下盞結石清除高達92%,是一個良好的預測指標；但是關于CPH對軟鏡治療腎下盞結石影響的研究尚少。2012年,RESORLU[8]首次次研究了CPH與軟鏡治療腎下盞結石療效的相關性,發現CPH<25 mm時,軟鏡治療腎下盞結石清除率為74.1%,雖然CPH在結石排空組與殘石組中無統計學差異,但在結石殘余組中CPH值是偏高的；2015年,INOUE[27]的回顧性分析研究,在單因素分析下CPH≥25 mm時,不利于殘余結石的排出；隨后,SARI等[9]對132名腎下盞結石患者進行了回顧性研究,發現CPH也是一個術前預測的指標,CPH≥20.2 mm時手術成功率高,當CPH臨界值在20.2 mm時,其對應的結石排空敏感度為75.9%,特異度為59.2%。CPH比IPA更容易測量,并且CPH預測值的初始結果相當有前景,目前國內尚未有CPH與軟鏡治療腎下盞結石療效的相關研究,而國外相關研究少而且對于CPH與軟鏡治療腎下盞結石療效影響的結論不一致,未來還需積累更大的數據并進行多因素分析評估CPH的預測價值,不排除CPH也可以成為軟鏡治療下盞結石效果的預測的解剖參數。

由目前國內外相關研究進展中可發現,輸尿管軟鏡治療腎下盞結石的成功率及術后殘余結石排空率主要取決于IPA、IL、IW等解剖參數,而IPA是最重要的決定因素,CPH國外研究尚少,國內尚未見相關報道。雖然隨著軟鏡及配套設備(激光、套石籃)推陳出新,配合適當的輔助治療,對于處理≤2 cm直徑大小的腎下盞結石的成功率有所提高,但依然存在有部分殘余碎片的情況,而殘余碎片可以為新結石的形成提供核心,結石刺激也更容易引起血尿、泌尿系感染、腎絞痛等并發癥的發生,尤其感染性結石患者如伴結石殘余,結石復發的可能性更大[29]。因此有必要進一步探討腎下盞解剖結構在軟鏡治療腎下盞結石中的影響,尤其是國內尚未研究的CPH,為此我們需要做更全面的研究,選取最合理和標準的測量方法,尋找最合適、關鍵的解剖參數,為廣大泌尿外科醫師更好地使用軟鏡治療腎下盞結石提供臨床指導。

5 小結與展望

綜上所述,RIRS是目前治療直徑≤2 cm腎下盞結石的有效治療方式[30],IPA、IL、IW為影響手術效果的關鍵解剖參數,目前國內外闡述了腎下盞解剖參數IPA、IL、IW對軟鏡治療腎下盞結石影響的研究,但結論并非一致,而CPH解剖參數對軟鏡治療腎下盞結石影響的研究,國外相關研究尚少,國內尚未有相當明確的相關研究文獻來闡明。通過文獻閱讀,我們發現研究的局限：①在上述研究中,下盞解剖測量標準多樣,缺乏統一；②缺乏術后復查,或復查影像學不標準；③隨訪時間及殘余結石定義不一致；④大多數研究為回顧性分析而且樣本量過小。為此,我們仍需進一步的前瞻性多中心研究分析各參數的評估價值,規范統一腎下盞解剖參數的測量,探討患者的腎集合形態解剖學特征(IPA、IL、IW、CPH等)對軟鏡處理腎下盞結石的影響,從中尋找關鍵性的解剖參數,為輸尿管軟鏡治療小于2 cm腎下盞結石的臨床研究提供一定的依據。