輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術治療43例HIV陽性患者的療效及安全性分析

紀世琪,趙洪亮,韓志興,張海建,李旭瑜,王旭東,趙玉千,劉慶軍

(首都醫科大學附屬北京地壇醫院泌尿外科,北京 10015)

目前全世界人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染患者(people living with HIV infection,PLWH)約有3 420萬例,亞太地區約有480萬感染者,截止2011年底,我國現存感染患者約78萬例[1]。高活性抗逆轉錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy,HAART)已成為提高HIV感染者和HIV患者生存質量、減少其病死率、延長其壽命的最有效方法,更成為預防HIV傳播的重要措施之一[1-2]。泌尿系結石作為泌尿外科最為多發的病癥之一,是泌尿外科醫生急需給患者解決的最常見疾病[3]。HIV陽性患者合并腎及輸尿管結石患者逐年增多,因此,對HIV患者輸尿軟鏡管碎石手術治療的安全性及療效有待研究。本次研究回顧分析我院2016年5月至2018年5月43例HIV陽性合并腎及輸尿管上段結石患者行經尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的臨床資料,手術成功率高,碎石效果顯著,且未發生職業暴露。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組病例選取2016年5月至2018年5月收治的43例HIV陽性腎及輸尿管上段結石患者。其中男41例,女2例；年齡22～65歲,平均(43±3)歲。43例患者中1例為雙側腎結石,單側腎結石19例,單側輸尿管上段結石23例。所有患者均由超聲、腹部X線平片(plain film of kidney-ureter-bladder,KUB)及計算機斷層掃描(computed tomography，CT)檢查確診。結石最大徑0.9～3.8 cm,平均(1.5±0.6)cm。28例有患側曾有腰部疼痛,18例患者反復高熱,7例患者曾行2～4次體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治療未能成功,1例腎功能不全,血Cr 572 μmol/L,26例出現不同程度的泌尿系感染。術前CD4+T淋巴細胞計數230～760 cells /μL,平均(415±4) cells/μL。所有患者已明確HIV診斷,HAART治療無間斷。

1.2 手術器械采用日本Olympus輸尿管軟鏡,德國Storz F8.4/9.8輸尿管硬鏡,美國COOK F14輸尿管導引鞘,美國COOK鎳鈦合金一次性套石籃,0.035英寸Boston Scientific親水導絲,鈥激光治療系統及200 μm鈥激光光纖。

1.3 術前準備43名患者術前1周逆行輸尿管支架置入,放置6 F輸尿管支架管,術前1～2 d預防性應用抗生素,術前復查尿亞硝酸鹽陰性、尿常規接近正常、尿培養陰性后準備手術,術前檢查CD4+T淋巴細胞計數200 cells/μL。

1.4 輸尿管軟鏡碎石所有患者全麻下取截石位,拔出患側輸尿管支架管,再行置入硬性輸尿管鏡鏡檢至腎盂,留置親水導絲,后緩慢插入F14輸尿管導引鞘,退出內芯及親水導絲,再行置入輸尿管軟鏡由上至下探查各腎盞及上段輸尿管。若發現結石,用200 μm光纖低能量(0.8～1.2 J)、高頻率(20～30 Hz)碎石,較大結石塊應用套石籃取出,軟鏡碎石過程中由助手緩慢手動注水以保持視野清晰,術后F6輸尿管支架管常規留置。術后1 d復查患者病毒載量及CD4+T淋巴細胞計數。

1.5 術后治療患者術后給予抗感染、補液、利尿、解痙等常規治療,術后第1天復查KUB平片,了解有無大塊殘留結石及輸尿管支架管放置位置情況。殘余結石直徑0.4 cm,行二次碎石治療；殘余結石直徑<0.4 cm不作特殊處理,術后第1天拔出導尿管,并于術后4～6周拔除輸尿管支架管。

2 結 果

43例患者術前預留支架管成功,1周后輸尿管軟鏡引導鞘置入順利。手術時間約32～125 min,平均時間(67±4)min。術后住院3～5 d,中位數3.5 d。43例患者中42例一期碎石排石,清除率為97.7%(42/43)。其中1例患者殘存結石0.4 cm,予以二期碎石。術后6例患者發熱,經抗感染及對癥治療后恢復正常,所有圍手術期患者無輸血,無全身感染,無輸尿管穿孔、撕脫等手術相關并發癥。

43例均為HIV陽性患者,術前檢查病毒載量及CD4+T淋巴細胞計數,術后1 d復查病毒載量及CD4+T淋巴細胞計數,與術前比較差異均無統計學意義(P0.05,表1)。術前預防應用抗生素1～2 d,術后常規應用抗生素3 d。術后6例患者發熱,經抗感染及對癥治療后均恢復正常,未出現明顯重癥感染。

表1 HIV陽性患者輸尿管軟鏡手術前后相關指標比較

指標術前術后t值P白細胞(109/L)6.81±1.877.68±1.69-2.070.058 3C反應蛋白(mg/L)3.22±1.4151.17±2.32-6.57<0.000 1PLT(×109/L)256.83±34.04248.67±32.600.680.564 3CD4+T(×106/L)415.60±52.13423.83±36.58-1.870.072 1HIV病毒載量(拷貝/mL)376.22±43.20389.57±25.36-2.050.059 6

3 討 論

目前全世界PLWH約有3 420萬例,我國現存PLWH約78萬例[1]。HIV病毒主要侵犯CD4+T淋巴細胞,使感染機體細胞免疫功能受損,最后發展到艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS),甚至出現各種嚴重的機會感染及腫瘤[4-5]。AIDS不僅流行速度極快且流行范圍廣泛,而且還是一種極高病死率的疾病。隨著高HAART治療的應用,已成為提高HIV/AIDS患者生存質量,減少其病死率,延長其生存壽命的最有效方法,更是成為預防HIV傳播的重要措施之一[1-2]。伴隨HIV陽性患者生存期明顯延長,新發病患者數逐年增加,相應的HIV感染者合并泌尿外科疾病也在逐漸增多,泌尿外科醫生面臨嚴峻挑戰。有報道認為,HIV感染者在其心、肺、肝以及腎等功能正常的情況下,患者的免疫功能已有不同程度的受損,手術風險增大,并發癥也增多,同時發生醫護職業暴露風險也很大,圍手術期需要特殊的治療措施[4]。

泌尿系結石作為泌尿系統的常見病、多發病之一,其人群發病率約1%～5%,治療后易復發,10年復發率高達50%。人類對于泌尿系結石的認知和治療,也經歷各個不同的時期[6-7]。從以往傳統的中醫、中藥到現代的外科手術,試圖為廣大結石患者解除痛苦。傳統的開放手術取石,需要在患側腰部做一個20 cm左右的切口,將腎臟分離出來,切開腎盂或腎實質將結石取出來。手術損傷大、出血較多、術后恢復慢[8-9]。隨著現代科技的進步以及各級醫生臨床經驗的積累,先后出現了體外沖擊波碎石術(ESWL)、經皮腎鏡取石術(rolithotomy,PCNL)、微通道經皮腎鏡取石術(microchannel percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)、輸尿管鏡碎石取石術(ureteroscopy lithotripsy removed,URL)和腹腔鏡切開取石術(laparoscopic ureterolithotomy,LUL)等,構成了泌尿系結石在現代的治療體系。

近幾年輸尿管軟鏡技術的發展,使其應用于多種上尿路疾病的診療中,如在結石治療方面,輸尿管軟鏡技術已不僅僅用于處理簡單的腎盂、腎盞結石及輸尿管上段結石,逐漸拓展處理體積較大的、復雜的以及情況復雜的上尿路結石,處理腎盂及輸尿管上段占位的微創治療,輸尿管軟鏡技術在泌尿系統上尿路疾病的診療適應證越來越廣泛[10]。

2．聽力播放。在課前將聽力內容導入手機。課堂上，要求學生至少聽四遍以上，直到聽出語感。然后，對個別詞匯進行學習，進入到聽懂大意的階段。

本研究中,患者術后1個月結石清除率為97.7%(42/43),術后6例患者發熱,經抗感染及對癥治療后均恢復正常,所有圍手術期病例無輸血、無全身感染、無輸尿管穿孔、撕脫等手術相關并發癥。針對艾滋病患者手術安全性的評估,CD4+T淋巴細胞計數是免疫功能的主要指標,患者手術要根據CD4+T絕對數來進行[4,11]。有學者認為CD4+T計數200 cells/μL,手術相對較為安全[12-13],本組入選患者術前CD4+T計數均200 cells/μL,HIV陽性患者術后1 d復查病毒載量及CD4+T淋巴細胞計數,與術前比較差異均無統計學意義,提示輸尿管軟鏡手術對免疫缺陷患者機體免疫力影響不大。針對HIV陽性患者,應用輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術治療腎結石及輸尿管上段結石,療效肯定,高效、安全，術中出血少、術后并發癥少,本組患者治療期間未發生職業暴露。

綜上所述,HIV陽性患者輸尿管軟鏡鈥激光碎石安全、高效,應用內鏡治療,術中基本無利器,大大降低了術中職業暴露的風險,術中出血少,術后護理方便,降低了術后護理的職業暴露。術中如結石較大,質地較硬時,無法一期碎石,可及時暫緩手術,二期繼續碎石,可作為HIV陽性患者腎結石碎石的首選方法之一。