基于盆腔解剖的“兩區三段法”腹腔鏡男性膀胱根治性切除術經驗分享(附光盤)

朱耀豐,陳守臻,史本康

(山東大學齊魯醫院泌尿外科,山東濟南 250012)

膀胱根治性切除術目前是治療肌層浸潤性膀胱癌以及高危肌層非浸潤性膀胱癌的首先方法[1-2]。近年來,隨著微創技術的發展,腹腔鏡膀胱根治性切除術以及機器人輔助膀胱根治性切除術在越來越多的中心開展。盡管如此,膀胱根治性切除術圍手術期并發癥發生率高達60%,術后90 d死亡率為5%～15%[3]。尤其是體質較弱的高齡患者,較難耐受手術,使術后并發癥的發生率大幅提高,因此部分醫生并不推薦給高齡患者行膀胱根治性切除術[4]。然而,膀胱癌在老年人中的發病率較青年人高,臨床膀胱癌高齡患者占很大比例。雖然近年來隨著加速康復外科理念的逐步發展,患者術后恢復更快[5]。但這對于手術的要求更高,術中解剖要更加清晰,以縮短手術時間和術中出血量。本文旨在總結本中心前期開展的盆腔解剖的相關結果,同時闡述基于解剖的“兩區三段法”改良腹腔鏡膀胱根治性切除術的相關手術技巧,希望得到同行的批評指正。

1 手術相關的盆腔解剖結果

我們選用了6具尸體,進行盆腔的大體解剖,重點研究膀胱根治術淋巴結清掃相關血管及膀胱側方血管等。明確膀胱血管走形、分布范圍及供應區域。結果總結如下：3具尸體中觀察到多支膀胱下動脈；膀胱下動脈在2具中發自臍動脈,2具中與臍動脈共干發出,2具中發自髂內動脈。閉孔動脈在3具中是髂內動脈發出的第一支,其他情況共干發出；1具中觀察到臍動脈有3條細小分支供應膀胱,另有單獨發自髂內動脈的膀胱下動脈。我們的解剖結果顯示盆腔及膀胱血管分布變異性較大,這與之前的報道相一致[6-7]。根據膀胱側血管蒂的分布情況,我們定義膀胱相關血管分布區域如圖1所示,包括膀胱上動脈段、膀胱靜脈段、膀胱下動脈段(前列腺側血管蒂段)。

圖1 膀胱側血管解剖三段圖

A：膀胱上動脈段；B：膀胱靜脈段；C：膀胱下動脈段(前列腺側血管蒂段)。

2 術前準備

術前患者完善相關心肺檢查,如心電圖、心臟彩超、胸片、肺功能等；行雙下肢血管彩超,無血栓患者佩戴抗血栓彈力襪；行腹盆部強化CT檢查,除外上尿路腫瘤,評估淋巴結情況。術前1周停用抗血小板及抗凝藥物。常規腸道準備。

3 手術步驟

采用氣管內插管全身麻醉,取平臥位,臀下墊方墊,頭低腳高位,留置尿管。臍上環形切口,長約10 mm,置入氣腹針,建立氣腹。臍上置入10 mm Trocar,臍下兩橫指腹直肌左右外側緣分別置入12 mm Trocar,左右麥氏點分別置入5 mm Trocar。主刀位于患者左側,左手雙極電凝,右手超聲刀；第一助手位于患者右側,左手無創鉗,右手吸引器；扶鏡手位于患者頭側。

置入腹腔鏡及相關操作器械,于右側髂血管分叉處尋找游離右側輸尿管,向遠心端游離至近膀胱處,充分游離輸尿管末端內側,體型較瘦者此處可發現輸精管或精囊的邊緣。沿髂血管分叉處向遠心端尋及髂內動脈,于髂內動脈腹側尋找臍動脈,游離臍動脈以及臍動脈發出的髂內動脈區域,尋及膀胱上動脈。以臍動脈外側緣為層面,向下游離至盆壁。此層面將膀胱側方及髂血管淋巴結區域分為兩部分,即為兩區,內側區域為膀胱側血管區,外側區域為淋巴結清掃區(圖2)。隨后于淋巴結清掃區進行標準淋巴結清掃術,清掃髂總、髂外淋巴結,髂外淋巴結外側緣清掃至生殖股神經,遠心端清掃至旋髂靜脈。于髂外靜脈外側向深面游離,游離出閉孔神經,清掃閉孔淋巴結,顯露閉孔動靜脈,隨后清掃髂內淋巴結,至此完成右側盆腔淋巴結清掃術。Hemlock夾閉并切斷臍動脈及膀胱上動脈,完成三段中的第一段即膀胱上動脈段的處理。同理處理左側。切開膀胱直腸陷凹處后腹膜,游離雙側精囊及輸精管,切斷輸尿管,由于此前已充分游離輸尿管末端的內側,所以此步驟操作相對簡單。將膀胱懸吊于腹壁下方,Hemlock夾閉并切斷輸尿管,斷端送快速病理。游離側方膀胱側韌帶,清理脂肪組織,顯露膀胱側方血管,此為第二段膀胱靜脈段。對于此段的處理,可以應用Hemlock,切割閉合器等器械。進一步向腹側懸吊膀胱,切開狄氏筋膜,游離狄氏間隙,沿精囊向側方鈍推游離側血管蒂,此為第三段膀胱下動脈段(前列腺側血管蒂段),此段的處理與血管神經束的保留密切相關。沿前列腺包膜剝離側血管蒂,Hemlock夾閉出血部位,剪刀剪開,盡量避免熱損傷,盡可能保留神經。

切開膀胱前方腹膜反折,游離前壁至恥骨后間隙,切開盆筋膜,游離前列腺尖部,2-0 V-lock線縫扎背血管復合體(DVC)。膀胱內提前灌入化療藥物,防止離斷尿道時腫瘤種植轉移。游離膜部尿道,Hemlock夾閉并切斷尿道,保證無瘤原則。完整切除膀胱。尿流改道方式及步驟不再詳述。

圖2 腹腔鏡下兩區分布區

A：膀胱側血管區；B：淋巴結清掃區；C：臍動脈；D：兩區分界線(臍動脈外側緣平面)。

4 “兩區三段法”的關鍵技巧

“兩區三段法”的關鍵技巧：①輸尿管游離要到位,輸尿管靠近膀胱壁的遠心端兩側要充分顯露,尤其是內側,顯露充分后,便于尋找精囊輸精管。近心端充分游離,充分保證輸尿管長度,同時利于顯露髂總動脈,便于清掃髂總淋巴結。②快速定位臍動脈,精準游離臍動脈外側層面。此層面為“二區”的界限,層面內側為膀胱側血管區,外側是淋巴結清掃區。③準確處理膀胱上動脈段,膀胱上動脈有所變異,大部分膀胱上動脈發自臍動脈,但也有從髂內動脈直接發出的膀胱上動脈。因此,要準確解剖相關血管,離斷膀胱上動脈、臍動脈,盡量保留閉孔動脈。④膀胱靜脈段的處理要完整,該區域靜脈分支多,部分靜脈較粗,是膀胱根治性切除術最易出血的部位。為縮短手術時間,此區域可以采用切割閉合器、LIGASURE等設備快速完整離斷。⑤小心處理前列腺血管蒂段,該段的處理盡量避免熱損傷設備,沿前列腺包膜找準層面,減少對神經血管束的損傷。

5 術后并發癥的預防

膀胱根治性切除術后常見的并發癥包括腸梗阻、腸瘺、血栓風險、肺炎等,并且發生率較高[8-9]。尤其對于高齡患者,術后肺炎、血栓風險相應提高。對于高齡患者,術中解剖性切除,充分止血,術后第一時間給予抗凝治療,預防血栓發生。對于特別高齡(例如80歲),且又伴有其他心腦肺等基礎疾病的患者,術前與家屬充分溝通后,術中淋巴結清掃環節可靈活變通,以縮短手術時間,同時尿流改道方式可選擇簡單的輸尿管皮膚造瘺術,減少對腸道的影響。部分患者術前長期血尿,低蛋白、貧血較重,術中更應嚴格控制出血量,同時圍手術期應進行輸血、補充蛋白的治療,加快術后恢復。