醫護一體化模式在降低外科術后DVT發生率中的應用

摘要：目的 探討在全院開展醫護一體化模式在降低外科術后患者深靜脈血栓發生率的效果。方法 成立品管圈，由醫院質控科、護理部共同制定全院醫護一體化管理制度，建立全內、外科血栓評估流程和標準，制定防血栓護理康復路徑，組織醫護骨干培訓后全院統一實施（除兒科、新生兒科），并持續質量改進。結果 對比分析實施前后骨科同期術后患者血栓發生率降低33.3 %;實施前后血栓評估表準確使用率上升59.2 %;醫護人員血栓相關知識考核合格率上升20%。結論 在全院實施醫護一體化模式，正確使用科學的VET評估量表和流程，持續質量改進，可降低外科患者術后DVT發生率，提高了醫護人員診療和護理血栓疾病的能力。

關鍵詞：醫護一體化;外科患者;深靜脈血栓發生率;

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT），指血液在四肢深靜脈腔內不正常凝結，下肢深靜脈血栓是外科術后常見并發癥[1]。主要病因是血流滯緩、靜脈壁損傷、血液高凝狀態。國外文獻顯示血栓高發科室：婦產科14%～27%;骨科，尤其是髖關節和骨科下肢手術48%～54%;[2]

1" 資料及方法

1.1 背景資料 在2018年4月之前，我院住院患者深靜脈血栓評估工作由護士完成，而護理血栓評估表缺乏量化指標，導致評估結果不準確。全院醫生無統一的血栓評估流程和評估量表，各科室對血栓的重視程度和診療水平不一，增加了血栓發生風險。我院骨科在2017年6-8月共發生血栓17例，經篩查，這17例血栓發生在7種術式，75例手術后，得出血栓發生率為22.67%;婦科2017年全年發生血栓8例，其中5例血栓是癌癥術后，篩選同期共48例相關術式的手術，得出婦科癌癥患者術后血栓發生率為10.41%。基于以上原因，促成了品管圈活動主題：降低術后患者深靜脈血栓發生率。

1.2" 方法

1.2.1" 成立多學科專家組成的主題為“降低術后患者深靜脈血栓發生率”的品管圈" 由13個科室護士長及血管外科、骨科、婦科、麻醉科、檢驗科等多學科專家組成的品管圈，篩查2017年外科術后發生血栓的64位患者，匯總深靜脈血栓發生的風險因素，設計了調查表，對46個病區183位醫護人員進行調查，結果顯示：僅31.30%的護士能熟練掌握深靜脈血栓評估表;

1.2.2" 建立醫護一體化管理模式

1.2.2.1" 建立一體化制度" 由品管圈調研，質控科、護理部、血管外科共同制定非手術患者使用的Padua評估表和基于Caprini模型的手術患者VTE高危評分表（見表2）。修改前的VTE（Venous thromboembolism）高危評分表，由護士評估，缺乏量化指標，評估難度大且準確度不高，僅有31.30%的護士可以熟練評估，醫院高度重視品管圈調研結果，綜合多家醫院VTE管理經驗，結合我院實際情況，重新制定了手術患者VTE高危評分表和非手術患者使用的評估表，在最大程度的把醫療、護理要點都集中在表中。該表根據國際量化指標，科學實用，方便醫生評估，更能指導護士落實具體護理措施，讓患者或家屬第一時間了解并重視深靜脈血栓的風險和相關知識。

1.2.2.2" 重新制定VET評估流程" 舊的VTE評估流程是，護士對住院患者全程評估血栓風險→護士制定護理措施→護士告知醫生評估結果并由醫生簽字確認→護士告知患者/家屬護理措施并簽字。品管圈調查結果顯示：29.2%的醫生對護士的評估結果不信任;21%的醫生對護士制定的護理措施不知情。修改后的流程是，醫生在24小時內對所有住院患者（兒科和新生兒科除外）按照手術或非手術VET高危評分表評估→醫生根據風險等級制定治療和護理措施→護士執行醫囑并對患者做好健康宣教→護士動態觀察并向醫生匯報患者病情→出院時醫護一體化對患者指導血栓健康教育。

1.2.2.3" 醫護一體化教育" 由主管醫生在24小時內對患者進行評估打分，告知患者或家屬相關風險和預防措施，制定相應的治療和護理措施，查閱資料根據本專科特點，制定術后患者康復路徑，分別在術前、術中、術后對患者及家屬專業且有重點有針對性的從康復理念、專科知識和具體活動方法等進行健康指導。旨在讓患者或家屬配合治療和護理，達到降低血栓發生的目的。

1.2.2.4" 培訓制度一體化 由質控科、護理部組織，血管外科和護理專家負責培訓，定期組織全院范圍內的DVT相關知識培訓。再通過后期臨床檢查，針對DVT高危科室進行有重點的培訓，培訓方式有理論授課和情景模擬。有DVT高發的科室，科主任組織專題查房，和主管醫生、責任護士共同制定和選擇合適的預防DVT發生的方法。集中培訓后進行現場網上答題的理論考試，試卷采取100分值，≥90分為掌握，<90為未通過，并要求自學DVT相關知識后1個月后給予補考。

2" 評價指標及結果

2.1" 評價指標" 評價醫護一體化實施后3個月與去年同期有DVT風險患者DVT發生情況、實施前后血栓評估表評估準確率及醫護人員血栓相關知識考核合格率，評價指標和方法同前。

2.2" 結果

2.2.1" 醫護一體化實施前后骨科、婦科患者DVT發生情況比較：

時間

科室 2017年

4月1日-6月20日 2018年

4月1日-6月20日

骨科 9 6

婦科 1 0

3" 討" 論

實施醫護一體化深靜脈血栓管理模式，對比分析實施前后骨科同期術后患者血栓發生率分別降低33.3 %;實施前后血栓評估表評估準確率上升59.2 %;醫護人員血栓相關知識考核合格率上升20%。結論 在全院實施醫護一體化模式，正確使用科學的VTE評估量表和流程，持續質量改進，可降低外科患者術后DVT發生率，提高了醫護人員診療和護理血栓疾病的能力。

參考文獻：

[1]潘小進， 王富蘭. 婦科患者下肢深靜脈血栓形成的防范現狀分析[J]. 中國傷殘醫學， 2013（12）：386-387.

[2]張鵬， 李朝， 王會杰. 骨科康復臨床路徑的規范化[J]. 醫學信息， 2014（18）：355-355.

[3]李炫， 黃美凌， 梁麗霞. 圍生期下肢靜脈血栓栓塞癥的臨床分析和護理[J]. 護士進修雜志， 2016（4）：340-341.