預防呼吸機相關性肺炎護理進展

摘要：呼吸機相關性肺炎（VAP）是患者接受機械通氣48h后并發的肺實質感染。如何采取有效措施預防和控制呼吸機相關性肺炎是搶救危重病人的關鍵。本文將從體位、口腔護理、清除氣道分泌物及殘留物質、營養支持、呼吸機管道的管理等方面總結護理研究進展。

關鍵詞：呼吸機相關性肺炎;預防;護理

呼吸機相關性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia， VAP）是機械通氣患者在通氣治療48h后和停用機械通氣拔除人工氣道48h內所并發的肺實質感染，是重癥機械通氣患者的一種常見感染性疾病。[1]具有較高的發生率和并發率，不僅加大了疾病治療難度，還增加了患者發生感染的發生率，危害極大，需要采取及時、有效的措施予以預防。如何采取有效措施預防和控制呼吸機相關性肺炎是搶救危重病人的關鍵。本文將從體位、口腔護理、吸痰、腸內營養、管道護理等方面總結護理研究進展。

1.提高患者生理方面的舒適度

1.1體位管理

有研究指出，對于機械通氣患者采取合適體位能降低呼吸機相關性肺炎的發生率，對病人采取半臥體位，最大程度上降低胃液反流的發生，防止誤吸;對胃管的位置要經常檢查，對病人的飲食量要有所控制，防止食物反流。一般將床頭抬高 30°～45°，床頭抬高 30°，呼吸機相關性肺炎發生率則會下降 30%，但超過 60°則會明顯增加患者機械通氣難度。Metheny[2]等一項前瞻性研究發現機械通氣患者發生VAP的氣道分泌物胃蛋白酶陽性率高于未發生VAP患者（Plt;0.05），床頭低于30°是誤吸和VAP高發因素。一項大樣本系統隨機對照研究表明[3]，床頭抬高45°與仰臥位比較，能避免胃內容物反流、誤吸，減少VAP的發生，而床頭抬高15°到30°，不足以預防機械通氣患者VAP的發生，俯臥位與仰臥位沒有明顯差異。張兵等[4]發現在實際臨床護理工作中根據患者的病情盡可能采用半坐位，以增加患者舒適度，降低VAP的發生率。如在病床角度調節手柄處標明“30°”，以提醒患者家屬及護工注意角度保持等等，對于提高臥床患者生活質量，減少肺部感染發生率有確切效果[5]。因此，對接受機械通氣患者采取半臥位，可能是減少胃內容物反流進入下呼吸道的簡單有效方法。

1.2營養支持

實施機械通氣的危重患者，提供足夠營養支持，增強抵抗力，是減少并發癥，順利脫機的重要保證。應根據患者的病情制定合理飲食計劃，采取多種方式的腸內、外營養，提供豐富的飲食。李鎮等[6]的研究顯示，鼻腸管與鼻胃管腸內影響相比較，鼻腸管腸內營養可明顯縮短入住ICU時間和機械通氣時間，降低呼吸機相關性肺炎的發生率。還應給予患者采取鎮靜護理措施，由于患者在治療期間會難以忍受插管治療出現抵抗的心理狀態，會與設備產生對抗的現象，導致呼吸設備以及自主呼吸出現不協調癥狀，導致治療困難，病情較為嚴重者會使患者生命健康受到威脅。進行鎮靜護理措施是對呼吸設備護理一項有效措施。對患者進行鎮靜治療期間用應根據患者實際情況調節藥物使用量，并對患者肺部功能、血氣指標等進行嚴格觀察。

2.清除氣道分泌物及殘留物質

2.1氣道濕化、吸痰

對人工氣道進行有效的濕化處理可以減少呼吸機相關性肺炎的發生。有報道指出人工鼻能截留來自患者及呼吸機內外環路的細菌污染，有助于預防呼吸機相關性肺炎[7]。濕化、溫化是保證機械通氣氣道通暢的重要措施，在臨床上，一般使用間歇性氣管內灌洗加濕連續加濕2兩種，患者對于后者感覺更舒適。Carus等[8]研究發現采用間歇滴注濕化和持續法濕化氣道，有利于VAP的預防，分析原因為機械通氣時，呼吸道水分大量喪失，氣道干燥，痰液粘稠，易形成痰痂，堵塞氣道，易發生VAP，而充分濕化后有利于痰的排出。吸痰操作過程中，嚴格無菌技術操作，先吸氣道中的分泌物，再吸口、鼻腔內。近年來，對于濕化液的選擇存在爭議，生理鹽水的缺點是不能充分稀釋痰液，蒸餾水缺點是滲透壓低，易損傷氣道粘膜，發生肺水腫，碳酸氫鈉易致堿中毒，目前傾向于使用0.45%的鹽水，因其沒有上述缺點。以纖支鏡吸痰損傷小，目標性強，避免常規吸痰的盲目性，可準確對病灶部位的分泌物進行采集并做細菌學檢查和藥敏測定，為敏感、有效抗生素的選擇提供了依據。經纖支鏡吸痰細菌培養結果的特異性高達80%～100%，敏感性達70%～90%，明顯高于喉口痰的準確性。[9]

2.2聲門下吸引

聲門下吸引可分為間斷和連續吸引。間斷吸引主要適用于患者聲門下分泌物不多，每隔一段時間用注射器進行抽吸，抽吸的壓力以患者將近要咳嗽為宜。聲門下分泌物較多時需連續吸引，以抽吸到分泌物的最小負壓為宜，過高會使氣道黏膜損傷出血。王智霞等[10]認為，若在聲門下吸引，應先充分吸引口咽部分泌物，減少經氣囊旁側流入肺部，降低VAP的發生。

2.3監測氣囊壓力

氣囊充氣是為了固定人工氣道位置，同時達到合理密閉，可以防止呼吸道或胃內容物反流入氣管，減少呼吸機相關性肺炎的發生并保證機械通氣時不漏氣。理想氣囊壓力是有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，提出最小封閉壓力，目前臨床通過Portex套囊壓力測定儀測定。陳永強[11]認為，氣囊壓力應保持在25～30cmH2O，以預防套管周圍含有病原菌的滯留物漏入下呼吸道。

3.口腔護理

呼吸機相關性肺炎發生與口腔健康狀況有著直接的關系，所以做好口腔護理尤為重要。口腔護理則減少了患者牙菌斑、口腔黏膜細菌，降低了小肺部感染的風險。根據研究顯示VAP的發生與革蘭陰性菌在口腔定植有一定的關系，因此護理人員需要每天定時使用復方氯已定含漱液對患者的口腔進行擦拭和沖洗工作，每天進行三到五次。護理液可根據口腔PH值選擇，PH值高，使用3%硼酸溶液，PH值低，使用2%的碳酸鈉;中性PH值使用1%過氧化氫。每日口腔護理間隔時間根據患者病情決定，袁莉萍等[12]認為，非肺部感染患者口腔護理間隔不超過8小時，而肺部感染患者不超過6小時為宜。循證護理實踐較之將口腔護理作為一個任務，可以將VAP的發生率降低50%，所以我們在對患者進行口腔護理的過程中，要依據患者病情的變化不斷調整護理方案。在操作中要注意正確放置患者體位，確認導管氣囊的充盈度，確保沖洗液不進入氣道。

4.呼吸機管道的管理

呼吸機管道是病人呼吸道細菌寄生的重要部分，特別是在管道的冷凝管和加濕器中，應加強呼吸機管道系統的管理和消毒工作。嚴格按照《呼吸設備管路消毒標準》對重癥監護室管路進行消毒工作。因此可采用熱力消毒方法開展消毒操作，由于該方法操作簡便、方法集中等，以及可以降低環境污染現象，有助于加強消毒質量管理以及檢測。現在一些研究已證明呼吸機管道僅在需要時被更換的情況下，VAP的發生率并沒有發生變化，一般在可見管道污染以及管道工作性能障礙情況下更換管道即可[13-14]。濕化罐內裝液體應每24h全部傾倒并更換滅菌用水。使用中冷凝水集液瓶應置于管路最低位置并及時傾倒冷凝水，以防倒流。建立健全呼吸機管路系統的管理及消毒滅菌制度。建立一個專門的管理，每48小時更換呼吸機管和加濕器。及時更換空氣過濾器，傳感器，氣體過濾管和氧氣管，加強常規消毒。使用后的呼吸機管道、濕化罐、集液瓶、可復用呼吸機氣囊送供應室集中清洗消毒。禁止科室自行處理呼吸機管道及其附件。呼吸機管道及其附件一人一用一清洗一消毒，禁止多人共用呼吸機管道及其附件。[15-17]選擇質量好、透明、粗細適中、偏硬的一次性吸痰管，其直徑不超過氣管插管直徑的1/2，吸痰管插入要迅速、輕柔、準確，邊吸邊旋轉拔出吸痰管，一般不超過15s。但要重視的是要更新、更換清洗物質、轉換消毒方法等，嚴格按照相關操作流程進行消毒操作;除此之外，所使用的消毒材料、設備需要通過合格檢驗后才能使用。

5.小結

呼吸機相關性肺炎的發生與多種因素有關。目前，國內外學者不斷探索，用大量的實驗、數據、文章、報告來辯證和更新呼吸機相關性肺炎的相關問題。呼吸機相關性肺炎的影響因素及預防措施未來還應有進一步的發展。

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