類風濕關節炎患者血清25羥維生素D水平及相關因素分析

張玉慧 宋為民 孫莉 馬芹 曉軍 丁香 石桂秀

[摘要] 目的 檢測類風濕關節炎患者血清25羥維生素D水平并分析影響其水平的相關因素。 方法 收集亳州市人民醫院2017年3～12月類風濕關節炎就診患者及體檢健康人群各82例，測定其血清25羥維生素D水平，并采集患者一般資料、體重指數、日曬時間、類風濕因子、抗環瓜氨酸多肽抗體、抗核抗體、血鈣、疾病活動度（DAS28）、壓痛關節數或腫脹關節數等臨床資料，進行統計。 結果 97.6%的類風濕關節炎患者存在血清25羥維生素D不足或缺乏，類風濕關節炎患者的血清25羥維生素D含量低于健康人群（P < 0.01）;病程不足2年的類風濕關節炎患者25羥維生素D水平高于病程2年以上者（P < 0.05）;男性類風濕關節炎患者25羥維生素D水平明顯高于女性（P < 0.05）;類風濕關節炎患者25羥維生素D水平與女性（r = -0.291，P < 0.01）、平均日曬時間（r = 0.237，P < 0.05）、病程（r = -0.322，P < 0.01）、血鈣水平（r = 0.300，P < 0.01）、壓痛關節數（r = -0.348，P < 0.01）、腫脹關節數（r = -0.238，P < 0.05）和DAS28（r = -0.258，P < 0.05）相關。 結論 類風濕關節炎患者普遍存在25羥維生素D不足或缺乏。女性、平均每日日曬時間小于30 min、病程長、低血鈣、高DAS28、高壓痛關節數、高腫脹關節數可能是其預測因素。

[關鍵詞] 類風濕關節炎;維生素D;疾病活動度;相關因素

[中圖分類號] R593.22? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（b）-0142-04

[Abstract] Objective To investigate serum 25-hydroxyvitamin D levels in patients with rheumatoid arthritis and its related factors. Methods Eighty-two cases of? patients with rheumatoid arthritis and 82 cases of healthy controls were collected from Bozhou People′s Hospital from March to December 2017， the serum 25-hydroxyvitamin D level was measured， and the general characteristics， body mass index， sun exposure time， rheumatoid factor， cyclic citrullinated peptide antibodies， antinuclear antibodies， calcium， disease activity score （DAS28）， tender joint count and swollen joint count were collected. Results The serum 25-hydroxyvitamin D level insufficiency and deficiency was detected in 97.6% of rheumatoid arthritis patients. The serum 25-hydroxyvitamin D concentration in rheumatoid arthritis patients were lower than that in healthy control （P < 0.01）. Patients with rheumatoid arthritis with a course of less than 2 years had a higher level of 25-hydroxyvitamin D than patients with a course of more than 2 years （P < 0.05）. Among patients with rheumatoid arthritis， 25-hydroxyvitamin D levels in male were significantly higher than in female （P < 0.05）. In rheumatoid arthritis patients， serum 25-hydroxyvitamin D level was significantly associated with female （r = -0.291， P < 0.01）， average sun exposure time （r = 0.237， P < 0.05）， course （r = -0.322， P < 0.01）， calcium level （r = 0.300， P < 0.01）， tender joint count （r = -0.348， P < 0.01）， swollen joint count （r = -0.238， P < 0.05） and DAS28 （r = -0.258，P < 0.05）. Conclusion 25-hydroxyvitamin D insufficiency and deficiency is quite common in patients with rheumatoid arthritis. Female， average daily sun exposure time less than 30 minutes， longer course， hypocalcemia， higher DAS28， more tender joint count and swollen joint count might be the predictors.

[Key words] Rheumatoid arthritis; Vitamin D; Disease activity; Related factor

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是最常見的炎性關節病，是以對稱性、侵蝕性、多個小關節的慢性炎癥為主要臨床表現的自身免疫性疾病，世界范圍內患病率為0.5%～1.0%[1]。其發病機制主要是巨噬細胞、淋巴細胞、成纖維細胞、軟骨細胞、中性粒細胞等多種細胞參與的免疫紊亂。近年來研究發現，維生素D（VD）除了維持人體鈣、磷等礦物質的平衡外，還發揮著重要的免疫調節作用[2-3]。本研究調查了RA患者血清25羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25（OH）D]水平及其相關影響因素。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集亳州市人民醫院2017年3～12月RA患者（RA組）和同期健康對照人群（對照組）各82例。所有RA患者均符合2009年ACR/EULAR關于RA的分類標準[4]，排除嚴重肝腎功能不全及惡性腫瘤患者。

1.2 方法

采集患者一般信息、體重指數（body mass index，BMI）、平均每日日曬時間≥30 min（日曬）情況、病程、壓痛關節數（tender joint count，TJC）和腫脹關節數（swollen joint count，SJC）、血沉和C反應蛋白、疾病活動度（disease activity score，DAS28）、25（OH）D水平、血鈣水平、類風濕因子（rheumatoid factor，RF）、抗環瓜氨酸多肽（cyclic citrullinated peptide，CCP）抗體、抗核抗體（anti-nuclear antibody，ANA）、合并癥（如間質性肺病和冠心病等）、既往糖皮質激素（glucocorticoid，GC）累積劑量等信息。DAS28采用計算公式：DAS28=0.56× +0.28× +0.36×ln（CRP+1）×1.10+1.15。25（OH）D≥30 ng/mL被定義為25（OH）D正常，20 ng/mL≤25（OH）D<30 ng/mL被定義為25（OH）D不足，25（OH）D<20 ng/mL被定義為25（OH）D缺乏。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析;偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q）]表示，組間比較采用非參數檢驗;計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗;25（OH）D水平與其他各指標相關性分析采用Pearson（連續性變量）或Spearman（分類變量）相關性分析進行統計。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RA患者與健康對照人群的部分一般資料比較

兩組性別、年齡、漢族占比、BMI、充分日曬者占比比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。RA組血清25（OH）D水平低于健康對照組（P < 0.01）。見表1。RA患者中，25（OH）D水平不足者27例，缺乏者53例，不足與缺乏者總占比97.6%;健康對照人群中，25（OH）D水平不足者31例，缺乏者32例，不足與缺乏者總占比76.83%。

2.2 早期與非早期RA患者年齡及血清25（OH）D水平比較

以病程24個月為界，< 24個月的RA患者為早期組，≥24個月的RA患者為非早期組。早期組與非早期組平均病程分別為[5.2（2，10）]個月和[146.2（60， 240）]個月。早期組年齡低于非早期組（P < 0.01），早期組血清25（OH）D水平高于非早期組（P < 0.05）。見表2。

2.3 不同性別RA患者血清25（OH）D水平及日曬時間比較

本研究納入的RA患者中，女性占80.49%。男性RA患者血清25（OH）D水平高于女性（P < 0.05）;男性平均每日日曬時間>30 min者占比高于女性（P < 0.05）。見表3。

2.4 低齡與高齡RA患者的部分資料比較

將< 50歲的RA患者作為低齡組，將≥50歲的RA患者作為高齡組，低齡組病程短于高齡組（P < 0.01）;兩組25（OH）D水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

2.5 不同血清25（OH）D水平RA患者的部分資料比較

按照血清25（OH）D水平將82例RA患者分為正常組、不足組及缺乏組，正常組2例（2.4%），不足組27例（32.9%），缺乏組53例（64.6%）。三組的女性、日曬時間>30 min者占比、血鈣水平及壓痛關節數比較，差異均有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。不足組及缺乏組血鈣水平均低于正常組（P < 0.05或P < 0.01）。見表5。

2.6 血清25（OH）D水平與各指標相關性

本研究82例RA患者25（OH）D水平與女性（r = -0.291，P < 0.01）、日曬（r = 0.237，P < 0.05）、病程（r = -0.322，P < 0.01）、血鈣水平（r = 0.300，P < 0.01）、TJC（r = -0.348，P < 0.01）、SJC（r = -0.238，P < 0.05）、DAS28（r = -0.258，P < 0.05）相關，與血沉（r = -0.013，P > 0.05）、C反應蛋白（r = -0.025，P > 0.05）、RF（r = -0.092，P > 0.05）、抗CCP抗體（r = -0.095，P > 0.05）、ANA（r = 0.103，P > 0.05）、合并間質性肺病（r = 0.106，P > 0.05）、合并冠心病（r = 0.022，P > 0.05）、既往GC累積劑量（r = -0.007，P > 0.05）無明顯相關性，女性、平均每日日曬時間<30 min、病程長、低血鈣、高TJC、高SJC、高DAS28的RA患者血清25（OH）D水平更低。

3 討論

VD是一種類固醇類物質，通過與VD受體結合，不僅能調節鈣磷代謝，還能夠發揮重要的免疫調節作用。RA是一種以慢性、持續性、侵蝕性關節炎為主要臨床表現的自身免疫疾病。近年來許多關于RA與VD關系的研究發現，RA患者普遍存在VD缺乏的現象[5-9]，本研究結果亦印證了該現象。高達97.6%的RA患者存在25（OH）D水平不足或缺乏，但是健康人群也普遍存在VD不足或缺乏的情況。

研究發現與VD水平相關的因素很多。與男性比較，女性VD缺乏現象更加普遍[10-11]。充足并適當的紫外線照射皮膚是獲取VD的重要來源，平均日曬時間[12]、季節[13]、長袖的著裝習慣[14]、戶外旅行[14]、膚色[15]等都是影響皮膚來源VD的因素。另外，吸煙、肥胖（BMI≥28 kg/m2）、老齡都是25（OH）D缺乏的預測指標[13，16]。日本一項對4793例RA患者的大樣本研究發現，VD缺乏的相關因素包括女性、年輕、高HAQ殘疾評分、低血清總蛋白、低血清總膽固醇、高血清堿性磷酸酶水平和非甾體抗炎藥應用[7]。本研究分析了25（OH）D水平與性別、年齡、民族、BMI、平均日曬時間、RA病程、血鈣、RF、抗CCP抗體、ANA等諸多因素的相關性，結果發現僅與性別、平均日曬時間、病程、血鈣水平、DAS28、TJC、SJC相關，女性、平均每日日曬時間<30 min、高DAS28、病程長、低血鈣、高TJC、高SJC可能是RA患者25（OH）D缺乏的預測因素。

盡管我們發現RA普遍存在VD缺乏現象，VD在RA中的作用并不明確，VD缺乏是否是導致RA的發病因素，還是RA導致VD缺乏，目前仍未闡明。很多研究認為VD缺乏與疾病活動度呈負相關[6，16-18]，與結締組織病相關肺間質病變的肺功能減退相關[19]，VD水平與RA治療應答呈正相關[8，17，20]。本研究發現VD與RA的疾病活動度DAS28、SJC有關，但與病程、TJC、血沉和CRP等炎癥指標、類風濕因子、抗CCP抗體、抗核抗體、是否合并間質性肺病和冠心病、既往糖皮質激素累積劑量等因素無相關關系。意大利的一項臨床研究表明，補充VD有利于減輕RA的炎癥，改善疾病活動度，調節內皮功能，有望降低心血管風險[21]，由此可見VD可能在RA的病因病機中起了重要作用，但該研究僅納入了29例VD缺乏的RA患者，病例數少，結論尚待進一步大樣本驗證。

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（收稿日期：2018-03-08? 本文編輯：羅喬荔）