高一低鈉序貫透析在血液透析中的臨床研究和應用

陳小華 胡陽青

【摘要】目的：研究高一低鈉序貫透析在血液透析中的臨床應用效果。方法：回顧性的分析22例慢性腎衰患者行1400例在血液透析過程中臨床應用資料。結果：高一低鈉序貫透析有效減少了慢性腎衰患者血液透析中一些并發癥的發生，增加代謝產物的清除率。結論：高一低鈉序貫透析能有效預防并發癥的發生，改善了慢性腎衰竭行血液透析患者的透析質量和生活質量，同時沒有增加血液透析費用，操作簡單實用易行。

【關鍵詞】血液透析;高一低鈉序貫透析;慢性腎衰竭

血液透析是晚期慢性腎衰竭病人最主要的臨床治療手段之一，最近幾年來雖然血液透析技術不斷完善，可是透析中低血壓和失衡綜合征發生并未降低，為有效減少慢性腎衰患者血液透析中一些并發癥的發生，提高晚期慢性腎衰竭進行規律血液透析的病人透析效果，能夠改善晚期慢性腎衰病人的生活質量，是血液凈化界近幾年來國內外學術研究的熱點，本文報告我校附屬醫院22例慢性腎衰患者行1400例在血液透析，在透析的過程中運用高一低鈉序貫透析方式對其進行血液透析治療，取得了良好的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象

22例病人都來自我校附屬醫院門診及病房進行有周期規律時間進行透析治療的對象，系晚期慢性腎功能衰竭、HD，行周期規律時間進行血液透析病患，年齡斷在14-74歲之間，透析平均時間為48.8±1.2月，采用德國費森尤松的血液透析機，透析液是國產的NaHC03，透析器選用CAl50或CAl70，透析次數每二周5次/人，每次3.5-4h，透析液流量為500ml/分，透析液溫度35.5-36.5°C，血流速度按透析國際標準，具體設定個體化：病人體重（Kg）×4（倍）一血液速度（ml/min）。

1.2方法

22例晚期慢性腎衰HD病人在常規血液透析的基礎上，根據患者病情和差異性的個體不同，設定不同的方式高一低鈉序貫透析：①高鈉下降呈指數式;②高鈉下降呈梯度式;③高一低鈉序貫透析交叉，中間間斷時間1小時。上述3種血液透析方式，在血液透析最后1小時血透工作人員更改設定，為正常鈉離子透析，Na+變化在132～156mm0l/L之間，晚期慢性腎衰竭病人進行高鈉透析時間段內，可以提高脫水量數值的設定，在行低鈉透析的時間斷內降低數值的設定，保持血壓的平和穩定，根據每個不同個體差異耐受程度，設定不同的脫水時間斷，同時設定與其結合的高一低鈉數值，高鈉高超濾，低鈉低超濾，往往能切合血液透析患者個體化透析的需要。在透析治療中每一個小時監測血壓和脈搏一次，如有特殊情況隨時測量，密切觀察病情變化，做好透析記錄及設定鈉濃度和患者的脫水量。

1.3結果

臨床化驗室指標監測顯示，在透析后查尿素氮的清除率平均高達85.65%，血肌酐的清除率達到68.66%，和一般透析相比的尿素氮和血肌酐清除率的62%和52%，可以提高23.65%及16.66%清除率，設定病人超濾脫水量范圍在3-6.5Kg，未出現嚴重口渴和寒戰，未見有納差、的頭痛、肌肉抽搐、全身乏力感等失衡綜合征，且病患在血液透析超濾及透析周期中，自己感覺良好，食欲提高，全身沒有乏力感。同時加強了晚期慢性腎衰竭行HD病患對脫水的耐受度，可放松對HD病人水分和鹽分管理，晚期慢性腎衰竭行HD病患吸收的的各種營養成分及能量獲得就會增加，生活質量得到了大大的改善，且血液透析費用無增加，有部分病人一年都可以參加輕體力的工作以及一些社會活動。

2討論

在HD病人性血液透析過程中很容易發生并發癥，對HD病患的透析效果及生活的影響較大，甚至可以威脅到血液透析患者的生命。脫水超濾是病人進行血液透析的目的之一，有時候雖然超濾脫水使病人體重降低，可病人組織間隙及細胞內的水分增加了，從而導致一些透析并發癥，如肺水腫和惡心嘔吐等失衡綜合征，高一低鈉序貫透析是可以防止透析后水進入細胞內及組織腔隙的有效方式。

細胞膜是一種半透膜，它除了不能滲過蛋白質外，大多數無機離子也不可以能滲出。但機體血管內的膠體滲透壓遠遠低于機體內的晶體滲透壓，晶體滲透壓可以決策細胞內液和細胞間液相互轉換移動的重要因素。由于脫水后血液相對濃縮，變化較小是HD病人血漿膠體滲透壓，但晶體滲透壓可通過調節高低鈉透析改變，因此可人為導引水的運動。當進行高鈉離子方式進行透析時，細胞內液就會減少，而進行低鈉離子透析時，細胞內液就會增加。我院通過高一低鈉序貫透析臨床療效發現，我校附屬醫院血透工作者常用的三種方式高鈉離子透析：①高鈉下降呈指數式;②高鈉下降呈梯度式;③高一低鈉序貫透析，中間間斷時間1個小時（高鈉時鈉離子濃度為155mm0l/L，低鈉時鈉離子濃度為132mm0l/L），高鈉下降呈梯度式和高鈉呈，雖然可以有效預防惡心嘔吐、頭痛、低血壓等失衡綜合征，但HD病人易并發口渴，同時透析休息的時間段內有水鈉潴留過多，導致體重增加很快等副作用的發生，所以這種方法適合應用于在腎內科疾病中常見于以鈉鹽丟失為主要特征的腎病。臨床上比較常見疾病有慢性腎盂腎炎、先天性多囊腎等。上述的腎內科疾病主要損傷了腎小管內的上皮細胞，使腎小管對醛固酮反應刺激差，腎小管回收給鈉的能力差，導致鈉回收和濾過障礙，球管失衡，因此尿中丟失鈉，可通過高鈉透析予以補鈉。

臨床上運用高一低鈉序貫透析的方式即具備前兩種透析方式的優點，又無口渴，適應于在透析過程中需要大量脫水的HD病人。設定高鈉離子的透析液可以平衡晶體滲透壓，有助于維持毛細血管在充盈率與脫水超濾率的平衡，而在高鈉透析后一個階段改為低鈉透析，在最后1個小時時間鈉離子設定為正常鈉離子的透析，臨床并發癥比較少見。因為透析液中鈉離子濃度的提高，使血漿中的晶體滲透壓改變，從而導致病人體內的血漿滲透壓，隨晶體滲透壓的濃度發生了變化，HD病人體內的血漿滲透壓改變，且細胞進出的水分可以連續不斷進出，水分持續不斷的出進細胞，而在透析剛剛開始時，HD病人體內水循環過重，體內毒素和離子的濃度較高的原因，可以很好的將細胞內代謝產出的尿素、肌酐等廢物排出到血漿，血漿和透析液二者之間的物質進行互換，患者體內的各種代謝廢物能夠得以排出體外，因此改善患者體內代謝狀況，比如細胞微循環和代謝，加強了整體機體功能。采用高一低鈉序貫透析能有效防止透析期間并發癥的產生，提高了晚期慢性腎衰竭行HD病人的透析效果，加強了病人的生活的質和量，同時沒有增加血液透析費用，操作簡單實用易行。但在臨床實踐操作中需要注意，不同的個體有不同的高一低鈉序貫透析的模式，高鈉離子透析和低鈉離子透析要間斷交叉進行，當病人出現打哈欠，有血壓降低的時候，降低透析溫度0.5-1℃，同時調高鈉離子透析，當血壓漸升高時，設定為低鈉方式的透析，并適當增加透析溫度0.5-1.5℃，不同的血液透析個體對脫水的耐受程度不同，運用不同方式的高一低鈉序貫透析，記錄好HD病人在血液透析期間的透析病情變化，在下次血液透析時方便參考。