腹腔鏡膀胱腫物切除術(shù)治療膀胱平滑肌瘤一例報(bào)告

張 恒，李 寧，左毅剛，張勁松

（1．昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650032；2．昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

膀胱平滑肌瘤（Bladder Leiomyoma BL）是一種罕見的良性膀胱腫瘤，占所有膀胱腫瘤的＜0.5%。目前世界范圍內(nèi)只報(bào)道有250 例[1]。影像學(xué)檢查、膀胱鏡檢查及病理活檢是其主要檢查手段，外科手術(shù)是主要治療方法且預(yù)后良好。本院于2018年9月收治1 例，現(xiàn)回顧性分析此患者病理資料、復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，探討膀胱平滑肌瘤的診斷與治療方法。

病例患者，女，45 歲，因“間斷尿頻、尿急及腰骶疼痛半年”于2018年9月12日入院。院外泌尿系B 超體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)膀胱占位性病變。既往有心臟封堵器植入手術(shù)史，無高血壓、糖尿病、吸煙史，未服用抗凝藥物。入院檢查：尿液分析：RBC：58.9 個(gè)/μL，WBC：61.3 個(gè)/μL，細(xì)菌：14571.6 個(gè)/μL。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌（+）。B超（院外）：膀胱右后壁實(shí)質(zhì)性占位3.0 cm×2.5cm，性質(zhì)待查，Ca 不排外，雙腎正常，雙側(cè)輸尿管無積水?dāng)U張。CT 及增強(qiáng)：膀胱右側(cè)壁軟組織腫塊，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，邊界尚清，大小3.0cm×2.4cm×1.7cm，膀胱Ca 不排外。因?yàn)榛颊哂行呐K封堵器病史，磁共振（MRI） +增強(qiáng)不能完善。膀胱鏡鏡檢：膀胱右后壁距離右側(cè)輸尿管開口上方3.5cm 見一3.0cm×2.5cm 淡粉紅色半球形腫物，凸向膀胱內(nèi)，無蒂，表面光滑，未取活檢，見圖1。

完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，于2018年9月29日在全麻、仰臥位下行腹腔鏡膀胱腫物切除術(shù)。行右側(cè)輸尿管支架植入術(shù)；麻醉生效后留置尿管。分別于臍下、臍倆側(cè)旁開10cm 留置3 枚TROCAR。游離膀胱與子宮間隙后，暴露膀胱右側(cè)后壁，于外凸處打開膀胱漿膜層可見一腫物，大小3.0cm×2.0cm，呈灰白色，包膜完整，形態(tài)規(guī)則，界限清晰。沿腫物邊緣包膜仔細(xì)游離，鈍性分離，先游離對(duì)側(cè)及后緣、再游離靠近輸尿管一側(cè)，避免傷及右側(cè)輸尿管，腫瘤完整去除后縫合右側(cè)膀胱切口，放置盆腔引流管。手術(shù)時(shí)間2h，出血量20mL。將腫物送病檢。術(shù)后1d 進(jìn)食、尿管及盆腔引流管淡紅色液體，術(shù)后7d 拔出尿管，術(shù)后8d拔出盆腔引流管，術(shù)后10d 傷口拆線，傷口愈合良好，見圖2。

病理結(jié)果回示：膀胱平滑肌瘤。免疫組化：SMA(+)，Caldesmon(+)，CD34(+)，Ki67(1%)，CK7(-)，P53(-)，S100(-)，Vim(-)，des(+)，見圖3。

圖1 膀胱右側(cè)壁軟組織腫塊，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化

圖2 類圓形，表面光滑，切面灰白、質(zhì)韌

圖3 膀胱平滑肌瘤

討論膀胱良性腫瘤包括平滑肌瘤、纖維肌瘤、橫紋肌瘤、纖維瘤和骨瘤。平滑肌瘤是良性膀胱腫瘤最常見的組織學(xué)類型，好發(fā)于30～50歲且50 歲左右的中年患者癥狀最為明顯，女性膀胱平滑肌瘤的發(fā)病率是男性的2～3 倍[1]。膀胱平滑肌瘤的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能包括激素紊亂、發(fā)育不良、血管周圍炎癥和膀胱肌層感染[2]。根據(jù)腫瘤與膀胱壁的關(guān)系通常分為黏膜下型、壁間型和漿膜下型，以黏膜下型最為常見，3 者的比例分別為63%、7%、30%[3]。膀胱平滑肌瘤的大體標(biāo)本多表面光滑，切面多呈灰白色，魚肉樣。膀胱平滑肌瘤組織由成束的平滑肌纖維構(gòu)成，呈編織狀或漩渦狀，平滑肌細(xì)胞分化成熟，無異型性，無病理性核分裂像[4]。

膀胱平滑肌瘤的臨床表現(xiàn)與腫瘤的大小及部位相關(guān)。Li A 等[5]認(rèn)為腫瘤大小是引發(fā)患者癥狀的因素之一，偶發(fā)的無癥狀患者其腫瘤最大直徑均＜3cm，產(chǎn)生臨床癥狀患者其腫瘤直徑多＞3cm。黏膜下型的腫瘤由于凸向膀胱腔內(nèi)更容易出現(xiàn)排尿困難、血尿、尿頻等膀胱刺激癥狀，位于膀胱頸及三角區(qū)等膀胱出口處的腫瘤更容易出現(xiàn)排尿梗阻的癥狀，漿膜下型的腫瘤體積較大時(shí)也可出現(xiàn)壓迫癥狀出現(xiàn)下腹痛、排便困難等表現(xiàn)[6]。Jamshaid A[7]回顧了37 例報(bào)告的平滑肌瘤病例，發(fā)現(xiàn)這些患者最常見的癥狀是排尿困難（49%）、膀胱刺激癥狀（38%）、血尿（11%） 或腰痛（13%），而19%無癥狀。本例患者因偶發(fā)尿頻、尿急和腰骶疼痛，經(jīng)B 超體檢發(fā)現(xiàn)。

膀胱平滑肌瘤的輔助檢查主要依靠B 超、排泄性尿路造影（IVU）、CT、核磁共振檢查（MRI）、膀胱鏡及鏡下病理活檢。B 超可作為首選，其通常表現(xiàn)為低回聲腫塊、有高回聲邊緣，可判斷腫瘤的大小、部位及范圍，并且通過B 超的不同切面進(jìn)行檢查，可以對(duì)腫瘤與周圍組織的關(guān)系進(jìn)行判斷[8]。IVU 對(duì)漿膜下腫瘤顯示不清，但黏膜下型和壁間型腫瘤常表現(xiàn)為膀胱內(nèi)明顯的充盈缺損，并且可同時(shí)了解上尿路梗阻及腎功能情況。CT 表現(xiàn)為類圓形密度均勻的軟組織腫塊，形態(tài)完整，邊界清晰，增強(qiáng)掃描可見輕中度強(qiáng)化[9]。MRI 檢查通常顯示圓形或卵圓形，少數(shù)呈分葉狀，邊界清晰，一般無侵蝕表現(xiàn)，在T1 加權(quán)上呈中等信號(hào)強(qiáng)度，T2 加權(quán)上呈中到低信號(hào)強(qiáng)度。盡管CT和MRI 都能很好地顯示腫瘤，Rayn KN[10]等認(rèn)為MRI 是首選的方法，因?yàn)樗峁└?hào)的對(duì)比度和空間分辨率。該患者既往心臟封堵器植入病史是MRI 檢查禁忌，否則術(shù)前完善MRI 是必要的。膀胱鏡檢查可見膀胱壁黏膜下半球形或團(tuán)塊狀向腔內(nèi)突起，腫瘤表面黏膜光滑，病理活檢可提高診斷率、是標(biāo)準(zhǔn)診斷。

膀胱平滑肌瘤的主要治療手段是外科切除，主要包括開放腫瘤剜除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)、腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤剜除術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)等[11]。無癥狀且腫瘤較小、病理診斷明確的患者可觀察隨訪，尚未見該腫瘤發(fā)生惡化、轉(zhuǎn)移的報(bào)道[12]。手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)腫瘤的大小、位置及范圍而定。對(duì)于瘤體較小或帶蒂的腫瘤，可行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT），術(shù)中需警惕閉孔神經(jīng)反射引起膀胱穿孔和腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。腫瘤較大，部分壁間型和漿膜下型的膀胱平滑肌瘤，采用腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)或者腫瘤剔除術(shù)治療，兼顧安全性及有效性[11]。膀胱處于半充盈狀態(tài)時(shí)，腹腔鏡下尋找黏膜下BL 更加容易。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及筆者體會(huì)：腹腔鏡膀胱腫物切除術(shù)便于術(shù)中觀察腫瘤具體形態(tài)、完整切除腫瘤，而黏膜下BL 難通過膀胱鏡觀察其完整形態(tài)；膀胱穿孔、尿道損傷等手術(shù)并發(fā)癥較TURBT 減少。本文患者膀胱腫瘤較大，且伴有癥狀，需要手術(shù)干預(yù)，術(shù)前未獲得病理報(bào)告，腹腔膀胱腫瘤切除術(shù)除滿足觀察和手術(shù)切除同步實(shí)施。

綜上所述，膀胱平滑肌瘤是一種罕見的良性腫瘤，預(yù)后良好，其臨床表現(xiàn)與腫瘤大小、位置及范圍有關(guān)。外科手術(shù)是其主要的治療手段，手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)腫瘤的大小、位置而定。雖術(shù)后恢復(fù)良好，但應(yīng)常規(guī)行泌尿系B 超，必要時(shí)行膀胱鏡等檢查。