改良式拔除氣囊導(dǎo)尿管方法對(duì)尿道損傷影響的臨床分析

太榮芬，張紹芬

（云南省第一人民醫(yī)院 泌尿外科，云南 昆明 650032）

留置導(dǎo)尿術(shù)是臨床上常用的護(hù)理技術(shù)操作，留置氣囊導(dǎo)尿管是泌尿外科最常用診療護(hù)理操作技術(shù)，95%的泌尿外科手術(shù)患者均需留置氣囊導(dǎo)尿管[1]。氣囊導(dǎo)尿管操作簡(jiǎn)單、方便，易于固定，有引流尿液、保持尿流通暢、防止術(shù)后尿液反流，利于尿路傷口修復(fù)及尿路狹窄的作用。留置導(dǎo)尿管患者導(dǎo)致尿道損傷、相關(guān)性尿路感染、膀胱不適等發(fā)生率可高達(dá)55%[2]，馮濤報(bào)道其發(fā)生率有92.2%[3]。引起患者術(shù)后不適的主要原因有導(dǎo)尿管對(duì)尿道刺激[4]。常規(guī)僅著重強(qiáng)調(diào)術(shù)后留置尿管過(guò)程中的護(hù)理，而忽略對(duì)拔尿管的重視，拔尿管后出現(xiàn)膀胱刺激癥狀、血尿、排尿困難、尿潴留等并發(fā)癥不斷出現(xiàn)，而因尿潴留或嚴(yán)重血尿需再次行導(dǎo)尿術(shù)者并不少見(jiàn)[5]。目前，關(guān)于降低留置導(dǎo)尿患者不適的護(hù)理近年文獻(xiàn)主要報(bào)道了導(dǎo)尿時(shí)機(jī)對(duì)患者舒適度的影響，選擇不同型號(hào)及材質(zhì)的尿管對(duì)舒適度的影響、改良式導(dǎo)尿固定及會(huì)陰護(hù)理方法降低患者不適、不同拔管方式及患者心理因素對(duì)舒適度的影響等[6]。然而改良尿管拔除方法在臨床中尚無(wú)統(tǒng)一做法和規(guī)定[7]。本文對(duì)我院泌尿外科留置尿管2d 及以上的男性患者采用改良式拔除氣囊導(dǎo)尿管方法拔管較傳統(tǒng)方法對(duì)尿道損傷影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法一、臨床資料 本組患者180例，均為男性，年齡3～93 歲，平均年齡48 歲；留置時(shí)間2～21d，平均7d；凝血功能正常；術(shù)后留置巴德20～22F 三腔Foley 導(dǎo)尿管58 例，留置巴德8～18F 雙腔Foley 導(dǎo)尿管102 例；導(dǎo)尿管氣囊注入無(wú)菌生理鹽水10～30mL。其中腎及輸尿管手術(shù)52 例，前列腺增生手術(shù)治療47 例，膀胱手術(shù)30 例，尿道手術(shù)28 例，腎上腺手術(shù)12 例，前列腺增生出血保守治療7 例，其它4 例。所有病例拔管時(shí)、拔管前均無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。均無(wú)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛及使用鎮(zhèn)痛藥物，排除確診泌尿系腫瘤血尿及神經(jīng)源性膀胱的患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組92 例和對(duì)照組88例，2 組患者在年齡、留置尿管時(shí)間比較，用藥，差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）。

二、氣囊尿管拔除方法 2 組均在醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑病情允許下對(duì)患者進(jìn)行拔管前的膀胱充盈訓(xùn)練，即囑患者多飲水，夾閉尿管，1～2h 后患者膀胱充盈時(shí)放出尿液，如此反復(fù)3～5 次，實(shí)驗(yàn)組采用改良式方法拔除尿管：護(hù)士在最后1 次夾閉尿管后當(dāng)患者膀胱充盈尿意明顯時(shí)，將氣囊內(nèi)的無(wú)菌生理鹽水全部抽除，再用1mL 注射器抽無(wú)菌生理鹽水往氣囊內(nèi)注入0.7～1.0mL，尿道口用無(wú)菌生理鹽水清潔后噴霧長(zhǎng)效抗菌材料（JUC），再將開(kāi)塞露3mL＋利多卡因2mL 從尿道外口擠入后捏閉尿道外口上提尿道并輕輕按摩，3min 后協(xié)助患者自行排尿，部分尿管在自然排尿過(guò)程中可順勢(shì)自行排出，如果尿管未順勢(shì)排除，將陰莖上提與腹壁成60°，輕輕緩慢拔出，協(xié)助患者自行排尿。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的拔除方法，用注射器抽出尿管氣囊內(nèi)的無(wú)菌生理鹽水后輕輕拔除導(dǎo)尿管，協(xié)助患者排尿。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組拔除導(dǎo)尿管后首次排尿情況

1．排尿成功 指患者拔除導(dǎo)尿管后膀胱內(nèi)儲(chǔ)存的尿液達(dá)到300～500mL 時(shí)引起反射性的排尿，使尿液經(jīng)尿道自行排出體外；誘導(dǎo)排尿成功：拔除導(dǎo)尿管后有排尿要求時(shí)需按摩下腹部，熱敷下腹部，沖洗外陰，聽(tīng)流水聲以后才能排出為誘導(dǎo)排尿成功；尿潴留：尿液大量貯留在膀胱內(nèi)不能自主排出[8]。

2．尿道損傷情況 觀察患者拔除尿管后排尿有無(wú)發(fā)生膀胱刺激征、肉眼血尿、尿潴留情況。

3．患者主觀舒適感 尿管排出或拔出時(shí)根據(jù)患者主訴，拔出尿管后排尿時(shí)伴有疼痛評(píng)定為尿痛。參考Wong-Barker 面部表情量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，將患者尿道刺激程度分為六級(jí)，級(jí)別越低表示患者的舒適感越高。0 級(jí)：無(wú)痛，拔尿管時(shí)及排尿時(shí)無(wú)任何不適；1 級(jí)：輕微不適，排尿時(shí)尿道輕微刺激感；2 級(jí)：排尿時(shí)輕微疼痛；3 級(jí)：疼痛較明顯，有尿急、尿道疼痛、下腹憋脹感；4 級(jí)：疼痛較嚴(yán)重，有尿急、尿道疼痛；5 級(jí)：劇烈疼痛，嚴(yán)重不適，有尿急、尿道疼痛、尿道口水腫[4]。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2 組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果一、2 組氣囊導(dǎo)尿管拔除后尿道損傷發(fā)生情況比較，見(jiàn)表1。

二、2 組患者尿管排出或拔除時(shí)主觀舒適感比較，χ2=12.83，P＜0.01，見(jiàn)表2。

討論手術(shù)后留置氣囊導(dǎo)尿管是泌尿外科最常用的護(hù)理診療技術(shù)，氣囊導(dǎo)尿管操作簡(jiǎn)單、方便，易于固定。其目的是引流尿液、術(shù)中排空膀胱避免誤傷，術(shù)后保持引流通暢，防止尿液反流，利于尿路傷口修復(fù)及尿路狹窄。男性尿道長(zhǎng)16～22cm，拔除尿管時(shí)，患者由于尿道分布有豐富黏膜血管和正副交感神經(jīng)，且心理處于緊張狀態(tài)，致使交感神經(jīng)興奮，增強(qiáng)尿道肌肉張力，導(dǎo)致尿道內(nèi)徑縮小而狹窄，從而增加拔管阻力。手術(shù)留置氣囊導(dǎo)尿管在尿液的作用下易老化，在抽凈氣囊內(nèi)液體后空癟的氣囊表面形成皺褶，尤其長(zhǎng)期留置時(shí)易形成尿殼垢或結(jié)晶，在常規(guī)拔出尿管時(shí)易產(chǎn)生不同程度機(jī)械損傷，出現(xiàn)疼痛、尿道水腫、出血、排尿困難。同時(shí)前列腺增生患者術(shù)后創(chuàng)面嬌嫩，在拔除尿管時(shí)受到較重刺激、疼痛刺激使患者的大腦皮質(zhì)高度興奮，排尿反射高級(jí)中樞受到干擾，導(dǎo)致排尿異常，甚至還可能引起膀胱括約肌痙攣而尿潴留[9]。

表1 2 組氣囊導(dǎo)尿管拔除后尿道損傷發(fā)生情況比較［n（%）］

表2 2 組患者尿管排出或拔除時(shí)主觀舒適感比較［n（%）］

本研究中對(duì)照組患者首次排尿時(shí)膀胱刺激者癥、血尿、尿潴留等尿道損傷的發(fā)生率均高于采用改良式拔除氣囊導(dǎo)尿管方法的試驗(yàn)組，其中對(duì)照組與試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率分別是46.59%和5.43%，且試驗(yàn)組拔管后血尿、尿路刺激征及尿潴留發(fā)生率均顯著＜對(duì)照組（P＜0.05）。這表明：改良式拔除氣囊導(dǎo)尿管方法能有效降低尿道損傷的發(fā)生，從而減輕了患者的痛苦，增加舒適感，促進(jìn)患者康復(fù)。陀健琳等[10]從尿道口注入丁卡因膠漿拔除氣囊導(dǎo)尿管的方法能顯著降低患者尿路刺激征、肉眼血尿、尿潴留的發(fā)生，減輕患者的痛苦。目前，國(guó)內(nèi)外護(hù)理工作者在患者留置尿管時(shí)、導(dǎo)尿管的選擇、潤(rùn)滑劑及表面麻醉劑的應(yīng)用、改良拔管方法等各個(gè)方面的應(yīng)用研究均表明，其在一定程度上減輕了患者的疼痛或不適[6]。

本次研究中改良式拔管方法主要體現(xiàn)：1．在患者膀胱充盈有尿意時(shí)拔管；這不但對(duì)膀胱壁產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，使副交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生排尿反射，而且膀胱內(nèi)壓增高，括約肌松弛，刺激膀胱壁收縮，最終引起排尿反射，促進(jìn)排尿，在拔管時(shí)或拔管后很短時(shí)間患者即排尿，有利于正常排尿反射的形成[11,12]。2．將氣囊內(nèi)的無(wú)菌生理鹽水全部抽除后再用1mL 注射器抽無(wú)菌生理鹽水往氣囊內(nèi)注入0.7～1.0mL；這使氣囊呈小橢圓形狀態(tài)，氣囊外壁的皺褶基本消失，氣囊壁平整拔管時(shí)與尿道黏膜摩擦減小，從而減少尿道的損傷和疼痛[13-15]。3．使用開(kāi)塞露3mL＋利多卡因2mL；開(kāi)塞露開(kāi)塞露刺激膀胱壁收縮，促進(jìn)排尿[16,17]。利多卡因作用于外周神經(jīng)，穩(wěn)定神經(jīng)組織細(xì)胞膜，減少鈉離子內(nèi)流，使正常的極化與去極化交替受阻，神經(jīng)沖動(dòng)傳遞無(wú)法進(jìn)行，從而起到局部麻醉止痛的作用，避免拔尿管后血尿、尿路刺激征及尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生[18]。此外，其甲基纖維素是一種骨架材料，能增加溶液的粘度而起到潤(rùn)滑的作用，消除了氣囊導(dǎo)尿管與尿道黏膜摩擦力，從而可以消除拔出尿管時(shí)造成的尿道損傷[19]。