改良式拔除氣囊導尿管方法對尿道損傷影響的臨床分析

太榮芬，張紹芬

（云南省第一人民醫院 泌尿外科，云南 昆明 650032）

留置導尿術是臨床上常用的護理技術操作，留置氣囊導尿管是泌尿外科最常用診療護理操作技術，95%的泌尿外科手術患者均需留置氣囊導尿管[1]。氣囊導尿管操作簡單、方便，易于固定，有引流尿液、保持尿流通暢、防止術后尿液反流，利于尿路傷口修復及尿路狹窄的作用。留置導尿管患者導致尿道損傷、相關性尿路感染、膀胱不適等發生率可高達55%[2]，馮濤報道其發生率有92.2%[3]。引起患者術后不適的主要原因有導尿管對尿道刺激[4]。常規僅著重強調術后留置尿管過程中的護理，而忽略對拔尿管的重視，拔尿管后出現膀胱刺激癥狀、血尿、排尿困難、尿潴留等并發癥不斷出現，而因尿潴留或嚴重血尿需再次行導尿術者并不少見[5]。目前，關于降低留置導尿患者不適的護理近年文獻主要報道了導尿時機對患者舒適度的影響，選擇不同型號及材質的尿管對舒適度的影響、改良式導尿固定及會陰護理方法降低患者不適、不同拔管方式及患者心理因素對舒適度的影響等[6]。然而改良尿管拔除方法在臨床中尚無統一做法和規定[7]。本文對我院泌尿外科留置尿管2d 及以上的男性患者采用改良式拔除氣囊導尿管方法拔管較傳統方法對尿道損傷影響進行分析，現報告如下。

資料與方法一、臨床資料 本組患者180例，均為男性，年齡3～93 歲，平均年齡48 歲；留置時間2～21d，平均7d；凝血功能正常；術后留置巴德20～22F 三腔Foley 導尿管58 例，留置巴德8～18F 雙腔Foley 導尿管102 例；導尿管氣囊注入無菌生理鹽水10～30mL。其中腎及輸尿管手術52 例，前列腺增生手術治療47 例，膀胱手術30 例，尿道手術28 例，腎上腺手術12 例，前列腺增生出血保守治療7 例，其它4 例。所有病例拔管時、拔管前均無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。均無鎮痛泵鎮痛及使用鎮痛藥物，排除確診泌尿系腫瘤血尿及神經源性膀胱的患者，使用隨機數字表法將患者分為實驗組92 例和對照組88例，2 組患者在年齡、留置尿管時間比較，用藥，差異無顯著意義（P＞0.05）。

二、氣囊尿管拔除方法 2 組均在醫生開具醫囑病情允許下對患者進行拔管前的膀胱充盈訓練，即囑患者多飲水，夾閉尿管，1～2h 后患者膀胱充盈時放出尿液，如此反復3～5 次，實驗組采用改良式方法拔除尿管：護士在最后1 次夾閉尿管后當患者膀胱充盈尿意明顯時，將氣囊內的無菌生理鹽水全部抽除，再用1mL 注射器抽無菌生理鹽水往氣囊內注入0.7～1.0mL，尿道口用無菌生理鹽水清潔后噴霧長效抗菌材料（JUC），再將開塞露3mL＋利多卡因2mL 從尿道外口擠入后捏閉尿道外口上提尿道并輕輕按摩，3min 后協助患者自行排尿，部分尿管在自然排尿過程中可順勢自行排出，如果尿管未順勢排除，將陰莖上提與腹壁成60°，輕輕緩慢拔出，協助患者自行排尿。對照組采用傳統的拔除方法，用注射器抽出尿管氣囊內的無菌生理鹽水后輕輕拔除導尿管，協助患者排尿。

三、評價指標 實驗組和對照組拔除導尿管后首次排尿情況

1．排尿成功 指患者拔除導尿管后膀胱內儲存的尿液達到300～500mL 時引起反射性的排尿，使尿液經尿道自行排出體外；誘導排尿成功：拔除導尿管后有排尿要求時需按摩下腹部，熱敷下腹部，沖洗外陰，聽流水聲以后才能排出為誘導排尿成功；尿潴留：尿液大量貯留在膀胱內不能自主排出[8]。

2．尿道損傷情況 觀察患者拔除尿管后排尿有無發生膀胱刺激征、肉眼血尿、尿潴留情況。

3．患者主觀舒適感 尿管排出或拔出時根據患者主訴，拔出尿管后排尿時伴有疼痛評定為尿痛。參考Wong-Barker 面部表情量表進行評價，將患者尿道刺激程度分為六級，級別越低表示患者的舒適感越高。0 級：無痛，拔尿管時及排尿時無任何不適；1 級：輕微不適，排尿時尿道輕微刺激感；2 級：排尿時輕微疼痛；3 級：疼痛較明顯，有尿急、尿道疼痛、下腹憋脹感；4 級：疼痛較嚴重，有尿急、尿道疼痛；5 級：劇烈疼痛，嚴重不適，有尿急、尿道疼痛、尿道口水腫[4]。

4．統計學方法 采用SPSS13.0 軟件進行統計分析，2 組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果一、2 組氣囊導尿管拔除后尿道損傷發生情況比較，見表1。

二、2 組患者尿管排出或拔除時主觀舒適感比較，χ2=12.83，P＜0.01，見表2。

討論手術后留置氣囊導尿管是泌尿外科最常用的護理診療技術，氣囊導尿管操作簡單、方便，易于固定。其目的是引流尿液、術中排空膀胱避免誤傷，術后保持引流通暢，防止尿液反流，利于尿路傷口修復及尿路狹窄。男性尿道長16～22cm，拔除尿管時，患者由于尿道分布有豐富黏膜血管和正副交感神經，且心理處于緊張狀態，致使交感神經興奮，增強尿道肌肉張力，導致尿道內徑縮小而狹窄，從而增加拔管阻力。手術留置氣囊導尿管在尿液的作用下易老化，在抽凈氣囊內液體后空癟的氣囊表面形成皺褶，尤其長期留置時易形成尿殼垢或結晶，在常規拔出尿管時易產生不同程度機械損傷，出現疼痛、尿道水腫、出血、排尿困難。同時前列腺增生患者術后創面嬌嫩，在拔除尿管時受到較重刺激、疼痛刺激使患者的大腦皮質高度興奮，排尿反射高級中樞受到干擾，導致排尿異常，甚至還可能引起膀胱括約肌痙攣而尿潴留[9]。

表1 2 組氣囊導尿管拔除后尿道損傷發生情況比較［n（%）］

表2 2 組患者尿管排出或拔除時主觀舒適感比較［n（%）］

本研究中對照組患者首次排尿時膀胱刺激者癥、血尿、尿潴留等尿道損傷的發生率均高于采用改良式拔除氣囊導尿管方法的試驗組，其中對照組與試驗組不良反應發生率分別是46.59%和5.43%，且試驗組拔管后血尿、尿路刺激征及尿潴留發生率均顯著＜對照組（P＜0.05）。這表明：改良式拔除氣囊導尿管方法能有效降低尿道損傷的發生，從而減輕了患者的痛苦，增加舒適感，促進患者康復。陀健琳等[10]從尿道口注入丁卡因膠漿拔除氣囊導尿管的方法能顯著降低患者尿路刺激征、肉眼血尿、尿潴留的發生，減輕患者的痛苦。目前，國內外護理工作者在患者留置尿管時、導尿管的選擇、潤滑劑及表面麻醉劑的應用、改良拔管方法等各個方面的應用研究均表明，其在一定程度上減輕了患者的疼痛或不適[6]。

本次研究中改良式拔管方法主要體現：1．在患者膀胱充盈有尿意時拔管；這不但對膀胱壁產生強烈刺激，使副交感神經興奮，產生排尿反射，而且膀胱內壓增高，括約肌松弛，刺激膀胱壁收縮，最終引起排尿反射，促進排尿，在拔管時或拔管后很短時間患者即排尿，有利于正常排尿反射的形成[11,12]。2．將氣囊內的無菌生理鹽水全部抽除后再用1mL 注射器抽無菌生理鹽水往氣囊內注入0.7～1.0mL；這使氣囊呈小橢圓形狀態，氣囊外壁的皺褶基本消失，氣囊壁平整拔管時與尿道黏膜摩擦減小，從而減少尿道的損傷和疼痛[13-15]。3．使用開塞露3mL＋利多卡因2mL；開塞露開塞露刺激膀胱壁收縮，促進排尿[16,17]。利多卡因作用于外周神經，穩定神經組織細胞膜，減少鈉離子內流，使正常的極化與去極化交替受阻，神經沖動傳遞無法進行，從而起到局部麻醉止痛的作用，避免拔尿管后血尿、尿路刺激征及尿潴留等并發癥的發生[18]。此外，其甲基纖維素是一種骨架材料，能增加溶液的粘度而起到潤滑的作用，消除了氣囊導尿管與尿道黏膜摩擦力，從而可以消除拔出尿管時造成的尿道損傷[19]。