口腔護理最佳時限干預對呼吸機相關性肺炎的影響

李 艷，馬 媛，劉雪蓮，李 瑞，張春梅

（昆明市延安醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，云南 昆明 650051）

呼吸機相關性肺炎（Ventilator-associated peneumonia,VAP） 是指機械通氣48h 后至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia,HAP） 的重要類型，也是醫(yī)院ICU 常見的感染類型[1]。目前VAP 在國內(nèi)外的發(fā)病率、病死率均較高，國外報道，VAP 發(fā)病率為6%～52%，病死率為14%～50%；在我國VAP 發(fā)病率在4.7%～55.8%，病死率為19.4%～51.6%。VAP 導致機械通氣時間延長5.4～14.5d，ICU 滯留時間延長6.1～17.6d，住院時間延長11～12.5d。VAP 的主要發(fā)病機制是口咽部定植菌的誤吸[2]，當患者進行氣管插管后，口腔處于開放狀態(tài)，自凈能力及吞咽障礙，正常唾液分泌具有自凈作用，而此時由于異物的置入，導致大量唾液分泌而患者的吞咽功能障礙，致使大量細菌繁殖，一旦發(fā)生誤吸定植菌下漏引發(fā)下呼吸道感染，導致VAP的發(fā)生。正常唾液每日分泌量為600～700mL，其中大部分人1d 內(nèi)，唾液流率變化大致以6∶00、9∶00、12∶00、17∶00、21∶00、2∶00，6 個點位變化較為明顯，峰值大約在17∶00 時，夜間流率最小，這種節(jié)律變化為清潔口腔提供了依據(jù)。而口腔護理是預防口咽部病原微生物定植，減少VAP 發(fā)生的重要干預[3]。根據(jù)“首次口腔護理時間對氣管插管患者早發(fā)性呼吸機相關性肺炎發(fā)生率的影響[4]”研究發(fā)現(xiàn)氣管插管后4h 行口腔護理能降低VAP 發(fā)生率。在《醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程SOP》中指出應使用有消毒作用的口腔含漱液進行口腔護理，每2～6h 一次，但并未明確具體的干預時機，故本次實驗以此為基礎進行深入探索，力求得出最佳時機。

資料和方法一、一般資料 抽取2016年1～6月入住ICU 并行機械通氣48h 后的患者300名，按入住時間的單雙日分組，雙日為對照組150人，男性96 人，女性54 人，平均年齡為69.3 歲，其中腦出血、顱內(nèi)清除術88 例，重癥肺炎10 例，腹膜炎剖腹探查術52 例。單日為實驗組150 人，男性63 人，女性87 人，平均年齡為72.7 歲，其中腦出血、顱內(nèi)清除術90 例，重癥肺炎9 例，腹膜炎剖腹探查術51 例。所有病例均為機械通氣48h 后的患者，2 組在性別、年齡、疾病種類、病情、機械通氣時間等方面，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

二、方法 1．口腔護理 將床頭抬高30°，然后將病人頭偏向一側。記錄導管至門齒的刻度，用氣囊測壓器測量氣管導管氣囊的壓力，壓力保持在25～30cmH2O 以保證氣囊與氣管壁密封。由2 名護士合作，先解除固定系帶，一名護士負責固定氣管導管和病人的頭部。另一名護士將牙墊及導管移至牙墊靠近口角一側，用止血鉗、無菌鑷子將浸有復方氯己定含漱液的棉球擰至不滴水，然后用彎血管鉗夾緊棉球，依次擦洗病人的口唇、牙齒、頰部、舌苔及上顎。進行一側口腔護理后,將干凈牙墊置于清洗一側，取出臟牙墊，膠布固定干凈牙墊及導管，移至對側，再進行另一側口腔護理，操作完畢更換系帶并固定。

2．口腔護理時間 對照組護士按照常規(guī)治療操作時間，分別于8∶00、12∶00、16∶00、20∶00、0∶00、4∶00 進行口腔護理。

實驗組運用最佳時限，也就是氣管插管或帶管進入ICU 4h 內(nèi)，結合正常唾液分泌的生理周期，在6∶00、9∶00、12∶00、17∶00、21∶00、2∶00 為患者在24h 內(nèi)提供個性化的口腔護理6 次，制定個性化的口腔護理時限實施口腔護理，例：患者于凌晨02∶00 入科，06∶00 做第1 次口腔護理，9∶00 做第2 次口腔護理，12∶00 做第3 次口腔護理，17∶00 做第4 次口腔護理，21∶00 做第5 次口腔護理，2∶00 第6 次口腔護理，次日6∶00 做次日的第1 次口腔護理，以此類推。

三、統(tǒng)計學處理 本文中數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果實驗組150 人，VAP 發(fā)生人數(shù)為22人，VAP 發(fā)生率為14.66‰；對照組150 人，VAP發(fā)生人數(shù)為42 人，VAP 發(fā)生率為28‰。實驗組與對照組VAP 感染率對比，感染率下降了13.34‰，P=0.005，P＜0.05 具有顯著差異，見表1。

討論一、經(jīng)口氣管插管患者口腔護理的重要性

經(jīng)口氣管插管患者由于不能進食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔處于經(jīng)常性開放狀態(tài)，因此口腔衛(wèi)生狀況下降。口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱導致口腔內(nèi)細菌不斷聚集，牙菌斑形成增多[5]。隨著機械通氣時問不斷延長、基礎疾病的發(fā)展、抗生素的使用，加之口咽部具備適宜微生物生長繁殖的溫度、濕度，促進了牙菌斑細菌的繁殖和轉移。人工氣道的建立，可以損害呼吸系統(tǒng)的正常防疫功能，含有大量細菌的口咽部分泌物順延吸氣流沿氣管插管進入到下呼吸道引起VAP[6]。因此做好經(jīng)口氣管插管患者的口腔護理可以減少或控制患者口咽部細菌定植，降低或減輕VAP 的發(fā)生。

二、通過人唾液分泌生理周期變化制定口腔護理最佳時機

人每日唾液分泌量為600～700mL，其中大部分人1d 內(nèi)靜止唾液流率的峰值大約在17∶00 時，夜間流率最小。每天混合唾液流率的變化類似于正弦曲線，睡眠時最低，早晨逐漸升高。6∶00 最低，9∶00 時逐漸增高，至下午16∶00 達高峰，以后又下降[7]。而經(jīng)口氣管插管患者口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，使唾液成為病菌的溫床，構成病菌、病毒和其他菌類的理想生存環(huán)境。因此，在唾液分泌相對較高的點位對經(jīng)口機械通氣患者進行口腔護理可以控制或減少唾液內(nèi)細菌順延吸氣流沿氣管插管進入到下呼吸道引起VAP。

三、預防呼吸機相關性肺炎其他護理措施

1．體位護理 在無禁忌癥的情況下應將患者床頭抬高30°～45°，有助于預防胃食管反流及誤吸，于鼻飼前觀察胃管是否處在胃內(nèi)，進食前確保氣管導管氣囊完全充氣，一般鼻飼量控制在200～300mL/次，進食后半小時禁止吸痰、拍背，采用胃腸動力藥改善胃腸排空延遲，可防止出現(xiàn)呼吸機相關性肺炎[8]。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，床頭抬高30～45°的患者確診VAP 的占5%，而床頭平放患者確診VAP 的占23% （P＝0.003），抬高床頭后VAP發(fā)生率明顯降低。

2．測定氣管插管套囊內(nèi)壓 合理的密閉可以防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流入氣管，減少VAP 的發(fā)生并保證機械通氣時不漏氣。套囊內(nèi)氣量一般注入5mL 左右，以輔助或控制呼吸時不漏氣，理想氣囊內(nèi)壓力一般為25～30cmH2O。漏氣或充氣不夠均可致通氣不足，若套囊過度充氣，時間過長．氣管黏膜會出現(xiàn)缺血壞死，繼發(fā)感染。使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，及時清除聲門下分泌物。

表1 實驗組與對照組VAP 發(fā)生率對比

3．呼吸機管路的管理 呼吸機管路是細菌寄居的重要部位。呼吸機管路內(nèi)的冷凝水為污染物。使用中冷凝水集液瓶應置于管路最低位置，應及時清除。在離斷管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應戴手套，之后更換手套并消毒手。有研究表明，呼吸機管路7d 更換1 次，有污染時及時更換，能有效降低VAP 的發(fā)生率，降低醫(yī)療費用。濕化罐、霧化器內(nèi)裝液體應每24h 全部傾倒更換滅菌用水，用后終末消毒。

通過為患者實施最佳個性化的口腔護理時限干預并使用最佳漱口溶液，正確實施口腔護理操作，同時關注患者體位護理、規(guī)范清潔消毒呼吸及管路，可以有效降低VAP 的發(fā)生率與病死率。預防呼吸機相關肺炎發(fā)生，縮短機械通氣時間、改善患者預后，提高患者生活質量。