口腔護(hù)理最佳時(shí)限干預(yù)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

李 艷，馬 媛，劉雪蓮，李 瑞，張春梅

（昆明市延安醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650051）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated peneumonia,VAP） 是指機(jī)械通氣48h 后至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia,HAP） 的重要類型，也是醫(yī)院ICU 常見(jiàn)的感染類型[1]。目前VAP 在國(guó)內(nèi)外的發(fā)病率、病死率均較高，國(guó)外報(bào)道，VAP 發(fā)病率為6%～52%，病死率為14%～50%；在我國(guó)VAP 發(fā)病率在4.7%～55.8%，病死率為19.4%～51.6%。VAP 導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)5.4～14.5d，ICU 滯留時(shí)間延長(zhǎng)6.1～17.6d，住院時(shí)間延長(zhǎng)11～12.5d。VAP 的主要發(fā)病機(jī)制是口咽部定植菌的誤吸[2]，當(dāng)患者進(jìn)行氣管插管后，口腔處于開(kāi)放狀態(tài)，自凈能力及吞咽障礙，正常唾液分泌具有自凈作用，而此時(shí)由于異物的置入，導(dǎo)致大量唾液分泌而患者的吞咽功能障礙，致使大量細(xì)菌繁殖，一旦發(fā)生誤吸定植菌下漏引發(fā)下呼吸道感染，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。正常唾液每日分泌量為600～700mL，其中大部分人1d 內(nèi)，唾液流率變化大致以6∶00、9∶00、12∶00、17∶00、21∶00、2∶00，6 個(gè)點(diǎn)位變化較為明顯，峰值大約在17∶00 時(shí)，夜間流率最小，這種節(jié)律變化為清潔口腔提供了依據(jù)。而口腔護(hù)理是預(yù)防口咽部病原微生物定植，減少VAP 發(fā)生的重要干預(yù)[3]。根據(jù)“首次口腔護(hù)理時(shí)間對(duì)氣管插管患者早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響[4]”研究發(fā)現(xiàn)氣管插管后4h 行口腔護(hù)理能降低VAP 發(fā)生率。在《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP》中指出應(yīng)使用有消毒作用的口腔含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理，每2～6h 一次，但并未明確具體的干預(yù)時(shí)機(jī)，故本次實(shí)驗(yàn)以此為基礎(chǔ)進(jìn)行深入探索，力求得出最佳時(shí)機(jī)。

資料和方法一、一般資料 抽取2016年1～6月入住ICU 并行機(jī)械通氣48h 后的患者300名，按入住時(shí)間的單雙日分組，雙日為對(duì)照組150人，男性96 人，女性54 人，平均年齡為69.3 歲，其中腦出血、顱內(nèi)清除術(shù)88 例，重癥肺炎10 例，腹膜炎剖腹探查術(shù)52 例。單日為實(shí)驗(yàn)組150 人，男性63 人，女性87 人，平均年齡為72.7 歲，其中腦出血、顱內(nèi)清除術(shù)90 例，重癥肺炎9 例，腹膜炎剖腹探查術(shù)51 例。所有病例均為機(jī)械通氣48h 后的患者，2 組在性別、年齡、疾病種類、病情、機(jī)械通氣時(shí)間等方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、方法 1．口腔護(hù)理 將床頭抬高30°，然后將病人頭偏向一側(cè)。記錄導(dǎo)管至門(mén)齒的刻度，用氣囊測(cè)壓器測(cè)量氣管導(dǎo)管氣囊的壓力，壓力保持在25～30cmH2O 以保證氣囊與氣管壁密封。由2 名護(hù)士合作，先解除固定系帶，一名護(hù)士負(fù)責(zé)固定氣管導(dǎo)管和病人的頭部。另一名護(hù)士將牙墊及導(dǎo)管移至牙墊靠近口角一側(cè)，用止血鉗、無(wú)菌鑷子將浸有復(fù)方氯己定含漱液的棉球擰至不滴水，然后用彎血管鉗夾緊棉球，依次擦洗病人的口唇、牙齒、頰部、舌苔及上顎。進(jìn)行一側(cè)口腔護(hù)理后,將干凈牙墊置于清洗一側(cè)，取出臟牙墊，膠布固定干凈牙墊及導(dǎo)管，移至對(duì)側(cè)，再進(jìn)行另一側(cè)口腔護(hù)理，操作完畢更換系帶并固定。

2．口腔護(hù)理時(shí)間 對(duì)照組護(hù)士按照常規(guī)治療操作時(shí)間，分別于8∶00、12∶00、16∶00、20∶00、0∶00、4∶00 進(jìn)行口腔護(hù)理。

實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用最佳時(shí)限，也就是氣管插管或帶管進(jìn)入ICU 4h 內(nèi)，結(jié)合正常唾液分泌的生理周期，在6∶00、9∶00、12∶00、17∶00、21∶00、2∶00 為患者在24h 內(nèi)提供個(gè)性化的口腔護(hù)理6 次，制定個(gè)性化的口腔護(hù)理時(shí)限實(shí)施口腔護(hù)理，例：患者于凌晨02∶00 入科，06∶00 做第1 次口腔護(hù)理，9∶00 做第2 次口腔護(hù)理，12∶00 做第3 次口腔護(hù)理，17∶00 做第4 次口腔護(hù)理，21∶00 做第5 次口腔護(hù)理，2∶00 第6 次口腔護(hù)理，次日6∶00 做次日的第1 次口腔護(hù)理，以此類推。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本文中數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果實(shí)驗(yàn)組150 人，VAP 發(fā)生人數(shù)為22人，VAP 發(fā)生率為14.66‰；對(duì)照組150 人，VAP發(fā)生人數(shù)為42 人，VAP 發(fā)生率為28‰。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組VAP 感染率對(duì)比，感染率下降了13.34‰，P=0.005，P＜0.05 具有顯著差異，見(jiàn)表1。

討論一、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的重要性

經(jīng)口氣管插管患者由于不能進(jìn)食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔處于經(jīng)常性開(kāi)放狀態(tài)，因此口腔衛(wèi)生狀況下降。口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱導(dǎo)致口腔內(nèi)細(xì)菌不斷聚集，牙菌斑形成增多[5]。隨著機(jī)械通氣時(shí)問(wèn)不斷延長(zhǎng)、基礎(chǔ)疾病的發(fā)展、抗生素的使用，加之口咽部具備適宜微生物生長(zhǎng)繁殖的溫度、濕度，促進(jìn)了牙菌斑細(xì)菌的繁殖和轉(zhuǎn)移。人工氣道的建立，可以損害呼吸系統(tǒng)的正常防疫功能，含有大量細(xì)菌的口咽部分泌物順延吸氣流沿氣管插管進(jìn)入到下呼吸道引起VAP[6]。因此做好經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理可以減少或控制患者口咽部細(xì)菌定植，降低或減輕VAP 的發(fā)生。

二、通過(guò)人唾液分泌生理周期變化制定口腔護(hù)理最佳時(shí)機(jī)

人每日唾液分泌量為600～700mL，其中大部分人1d 內(nèi)靜止唾液流率的峰值大約在17∶00 時(shí)，夜間流率最小。每天混合唾液流率的變化類似于正弦曲線，睡眠時(shí)最低，早晨逐漸升高。6∶00 最低，9∶00 時(shí)逐漸增高，至下午16∶00 達(dá)高峰，以后又下降[7]。而經(jīng)口氣管插管患者口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，使唾液成為病菌的溫床，構(gòu)成病菌、病毒和其他菌類的理想生存環(huán)境。因此，在唾液分泌相對(duì)較高的點(diǎn)位對(duì)經(jīng)口機(jī)械通氣患者進(jìn)行口腔護(hù)理可以控制或減少唾液內(nèi)細(xì)菌順延吸氣流沿氣管插管進(jìn)入到下呼吸道引起VAP。

三、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎其他護(hù)理措施

1．體位護(hù)理 在無(wú)禁忌癥的情況下應(yīng)將患者床頭抬高30°～45°，有助于預(yù)防胃食管反流及誤吸，于鼻飼前觀察胃管是否處在胃內(nèi)，進(jìn)食前確保氣管導(dǎo)管氣囊完全充氣，一般鼻飼量控制在200～300mL/次，進(jìn)食后半小時(shí)禁止吸痰、拍背，采用胃腸動(dòng)力藥改善胃腸排空延遲，可防止出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[8]。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，床頭抬高30～45°的患者確診VAP 的占5%，而床頭平放患者確診VAP 的占23% （P＝0.003），抬高床頭后VAP發(fā)生率明顯降低。

2．測(cè)定氣管插管套囊內(nèi)壓 合理的密閉可以防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流入氣管，減少VAP 的發(fā)生并保證機(jī)械通氣時(shí)不漏氣。套囊內(nèi)氣量一般注入5mL 左右，以輔助或控制呼吸時(shí)不漏氣，理想氣囊內(nèi)壓力一般為25～30cmH2O。漏氣或充氣不夠均可致通氣不足，若套囊過(guò)度充氣，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)．氣管黏膜會(huì)出現(xiàn)缺血壞死，繼發(fā)感染。使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，及時(shí)清除聲門(mén)下分泌物。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組VAP 發(fā)生率對(duì)比

3．呼吸機(jī)管路的管理 呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部位。呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水為污染物。使用中冷凝水集液瓶應(yīng)置于管路最低位置，應(yīng)及時(shí)清除。在離斷管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應(yīng)戴手套，之后更換手套并消毒手。有研究表明，呼吸機(jī)管路7d 更換1 次，有污染時(shí)及時(shí)更換，能有效降低VAP 的發(fā)生率，降低醫(yī)療費(fèi)用。濕化罐、霧化器內(nèi)裝液體應(yīng)每24h 全部?jī)A倒更換滅菌用水，用后終末消毒。

通過(guò)為患者實(shí)施最佳個(gè)性化的口腔護(hù)理時(shí)限干預(yù)并使用最佳漱口溶液，正確實(shí)施口腔護(hù)理操作，同時(shí)關(guān)注患者體位護(hù)理、規(guī)范清潔消毒呼吸及管路，可以有效降低VAP 的發(fā)生率與病死率。預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。