纖支鏡清醒氣管插管在鼾癥手術中的應用

張寧平，張寧麗，劉 慶，潘志強

（1．中國人民解放軍特勤昆明療養中心，云南 昆明 650307；2．云南省中西醫結合醫院 麻醉科，云南 昆明 650300）

鼾癥即阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），此類患者多伴有肥胖、頸短、下顎前伸幅度小、咽喉組織炎癥增生等，常致氣管插管困難。纖維支氣管鏡（fiber optic bronchoscope，FOB）具有可視、鏡干柔軟、前端方向可控等優點，是處理困難氣道的有利工具[1]。本文旨在探討纖支鏡在鼾癥手術中的臨床應用價值，現報告如下。

資料與方法一、一般資料 選取ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級60 例鼾癥行懸雍垂- 腭- 咽成形術（UPPP） 患者作為研究對象，其中男51 例，女9例，年齡39～60 歲，隨機分為纖支鏡組和喉鏡組，各30 例。術前通過改良Mallampati 分級（MMT） 和甲頦距離（TMD） 2 個指標來預測困難氣道，由一位高年資主治醫師應用以下2 種方法進行評估：⑴MMT：坐位下張口伸舌至最大限度，Ⅰ級，可見軟腭，咽腭弓，懸雍垂；Ⅱ級，可見軟腭，咽腭弓，懸雍垂部分被舌體遮擋；Ⅲ級，僅可見軟腭；Ⅳ級，軟腭不可見；Ⅲ級和Ⅳ級認為喉鏡插管困難；⑵TMD：頭伸展位時從甲狀軟骨切跡到下顎尖端距離，TMD＜6.5cm 認為喉鏡插管困難。

二、方法 術前向患者說明操作步驟，減輕恐懼心理，取得配合。所有操作均由相同的對纖支鏡和喉鏡插管操作熟練的麻醉醫師實施。入手術室后常規監測血氧飽和度、心電圖、心率、血壓，開放靜脈通路，面罩吸氧2L/min，＞3min。2組均采用清醒經鼻氣管插管，選擇通氣較好的一側鼻腔，如雙側通氣相同則以左側為首選，并予麻黃堿滴鼻。在麻醉誘導前靜注阿托品0.3～0.5mg，1%丁卡因噴灑鼻腔、口腔、咽喉部表面麻醉，給予1μg/kg 芬太尼和0.02mg/kg 咪達唑侖靜脈注射，再經環甲膜穿刺給予2%利多卡因3～4mL氣管內注射。選擇導管內徑6.5～7.5 鋼絲氣管導管，導管前2/3 涂抹5%復方利多卡因乳膏。患者取頭部正中位，經鼻孔插入氣管導管，通過后鼻道后，囑患者深呼吸。纖支鏡組涂抹石蠟油潤滑纖支鏡，在氣管導管內置入纖支鏡，張口伸舌，調整鏡子前端尋找會厭和聲門。將FOB 插入聲門下，距離氣管隆突3～4cm 處，然后順纖支鏡將氣管導管插入氣管內，輕柔退出鏡干。喉鏡組操作者左手持喉鏡從患者的右口角置入喉鏡片，緩慢置入至會厭谷，輕挑會厭，在患者深吸氣時將導管送入氣管內。喉鏡插管2 次不成功者改行纖支鏡插管。在插管過程中，密切監測并記錄患者生命體征變化，記錄一次插管成功率、插管成功時間、有無嗆咳反應、氣管插管并發癥發生情況。

三、統計學方法 用SPSS17.0 統計學軟件對研究數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

結果2 組患者間一般情況及困難氣道評估分級無顯著差異，見表1。2 組患者均無呼吸抑制，插管前后血氧飽和度無明顯變化。2 組患者插管前后平均動脈壓無統計學差異（P＞0.05），插管后心率均較插管前明顯升高（P＜0.05），組間比較無差異，見表2。纖支鏡組比喉鏡組一次插管成功率高，有顯著差異（P＜0.05）；2 組氣管插管時間無明顯差異（P＞0.05）；纖支鏡組在插管時嗆咳反應少（P＜0.05），插管時發生鼻、口、咽喉粘膜損傷的患者＜喉鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

討論OSAHS 主要由于睡眠時上氣道阻塞引起呼吸暫停和通氣不足，同時伴有打鼾、血氧飽和度下降、睡眠結構紊亂等，是高血壓、冠心病、心肌梗死常見誘發因素之一，近10 多年來日益引起國內外學者的重視。臨床上以口咽部狹窄所致的OSAHS 最常見，主要在經鼻氣管插管全身麻醉下行UPPP 手術。由于患者常伴有上呼吸道解剖狹窄、肥胖、頸短等，在全麻誘導后不易暴露聲門，造成氣管插管困難，處理不當可能出現缺氧窒息、心臟驟停等風險。我國已發生多起行UPPP 手術出現心腦血管意外死亡病例[2]，大多數死于麻醉誘導期，反復氣管插管失敗，缺氧窒息死亡。60 例患者術前預測困難氣道發生率高，TMD＜6.5cm 有15 例，占25%；MMT 分級為Ⅲ級或Ⅳ級患者共19 例，占31.7%。清醒氣管插管為OSAHS 患者更安全的插管方法。氣管插管可刺激患者咽喉壁的神經發生嗆咳和心理應激反應，給予完善的表面麻醉和適當的鎮痛藥、鎮靜藥，能有效抑制氣管插管反應，提高患者耐受性，可降低嗆咳、躁動的發生率，還有助于維持氣管插管時患者血流力學的穩定。在臨床實踐中，咪達唑侖有很好的鎮靜效果以及順行性遺忘作用，適用于清醒氣管插管，再配合芬太尼鎮痛效果更佳。

表1 患者一般情況及困難氣道預測

表2 氣管插管前后的血壓、心率、氧飽和度比較（±s）

表2 氣管插管前后的血壓、心率、氧飽和度比較（±s）

注：*P＜0.05。

觀察時點纖支鏡組（n=30）喉鏡組（n=30）平均動脈壓 心率插管前 82.1±9.4 68.2±11.2 98.5±3.6 83.9±8.4 67.9±10.8 98.4±2.7氧飽和度 平均動脈壓 心率 氧飽和度插管后 97.4±5.1 90.4±7.8 82.4±8.6*93.6±8.1 87.5±9.7* 96.9±4.8

表3 2 組插管成功率、插管時間及不良反應（±s）

表3 2 組插管成功率、插管時間及不良反應（±s）

注：*P＜0.05；＃P＜0.05；**P＜0.05。

組別 一次插管成功［n（%）］纖支鏡組（n=30） 23（76.7）喉鏡組（n=30） 12*（40.0）粘膜損傷［n（%）］呼吸抑制［n（%）］3（10.0） 0（0%）8（26.7**） 0（0%）插管時間（S）189.3±42.7 195.2±38.2嗆咳反應［n（%）］4（13.3）11（36.7#）

目前可視化技術在臨床麻醉工作中廣泛運用，為處理困難氣道提供了很大的便利和安全保障。纖支鏡是一種可視內鏡，操作者可直視咽喉與氣道解剖結構，可在直視下尋找聲門，并將氣管導管置入。因不需要經口腔置入喉鏡及挑起會厭，對口咽部的刺激相對較小。特別對于熟練操作的麻醉醫師，纖支鏡下氣管插管對呼吸道組織損傷小，可迅速準確地導入氣管插管。本研究纖支鏡下氣管插管時間與喉鏡下插管無明顯差異，嗆咳反應明顯減少。纖支鏡下經鼻清醒氣管插管用于肥胖、頸短、下顎前伸幅度小，甚至甲頦距離短、張口度小的鼾癥患者，明顯提高了氣管插管成功率，保障了麻醉誘導期鼾癥患者的安全。但FOB引導氣管插管存在一定的技術難度，故麻醉醫師平時纖支鏡操作的培訓和練習非常重要，熟練掌握纖支鏡操作技能，能更有效提高困難氣道FOB引導氣管插管的成功率和安全性。

因困難氣道引起的通氣失敗是引起圍術期相關死亡和傷殘最重要的原因。德國一項大樣本6年前瞻性研究發現，困難插管發生率為5.8%[3]。對于困難氣道高風險的鼾癥患者，纖支鏡下經鼻清醒氣管插管提高了麻醉誘導期的安全性，值得臨床推廣應用。