輸尿管鏡鈥激光碎石術與氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的臨床療效分析

和金輝，章 俊，和 忠，和迎春，楊德花，施國偉

（1．怒江州蘭坪縣人民醫院 外二科，云南 怒江 671400；2．復旦大學附屬上海市第五人民醫院 泌尿外科，上海 200240）

輸尿管結石是泌尿外科最為常見的疾病，隨著微創腔內泌尿外科技術及設備的發展，經輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石的臨床應用日趨普及，現如今氣壓彈道碎石術在基層醫院已經廣泛開展。相對于氣壓彈道碎石術，鈥激光碎石術有其一定的優勢，然而由于鈥激光設備費用較昂貴，限制其在基層醫院的普及使用。本文就對2 種不同碎石方式的臨床療效進行比較，現報告如下。

資料與方法一、一般資料 回顧性分析2017年1月-2018年6月，我科收治的125 例輸尿管結石并行輸尿管鏡碎石術患者的臨床資料，所有患者均經B 超、KUB+IVP 及泌尿系CT 檢查明確診斷。鈥激光碎石組52 例，男28 例，女24例；年齡30～70 歲，平均45.6 歲；右側輸尿管結石30 例，左側輸尿管結石22 例；上段輸尿管結石10例，中段輸尿管結石15 例，下段輸尿管結石27 例；結石大小0.5～1.0cm，平均0.75cm；結石嵌頓時間1月～1年，平均時間＞3月。氣壓彈道碎石組73 例，男40 例，女33 例；年齡35～72 歲，平均47.5 歲；右側輸尿管結石35 例，左側輸尿管結石38 例；上段輸尿管結石15 例，中段輸尿管結石26 例，下段輸尿管結石32 例；結石大小0.6～1.2cm，平均0.8cm；結石嵌頓時間1月～1.2年，平均時間＞3月。

表1 2 種方式碎石術比較

儀器設備：科醫人60w 鈥激光設備、國產氣壓彈道碎石機、Wolf 9.5F 輸尿管硬鏡。

二、治療方法 所有患者采用蛛網膜下腔麻醉或全麻，取截石位，在直視下經尿道外口置入輸尿管硬鏡，向患側輸尿管口置入斑馬導絲退鏡，將導絲留置于患側輸尿管內并妥善固定防止脫出。再次直視下置入輸尿管鏡并向患側輸尿管口置入F4 號輸尿管導管，在導絲和輸尿管導管的牽引下進入患側輸尿管，調整注水壓力和速度，保持視野清晰并防止結石上移，緩慢將輸尿管鏡推進到結石處。鈥激光功率調整為0.8～1.0J/15～20Hz，以“蠶食法”從結石邊緣開始碎石，盡可能將結石碎成粉末狀，同時避免損傷輸尿管粘膜。結石碎完后患側輸尿管常規留置F6 號雙J 管，留置導尿管1d，術后第2d 患者出院，術后4 周在膀胱鏡下拔除體內雙J 管。氣壓彈道碎石術：自輸尿管鏡通道插入碎石桿，進至結石處，將結石輕壓在輸尿管壁，啟動空氣壓縮泵（1.5～3.0 個大氣壓），采用連續脈沖式擊碎結石，將結石擊碎至1～2mm大小，常規留置F6 號雙J 管4 周，并留置導尿管1d，同樣患者于術后第2d 出院，術后4 周在膀胱鏡下拔除體內雙J 管。

三、碎石療效評價標準 所有患者術后1月來院復查CT 檢查，判斷結石排出情況。顯效標準：結石排出體外，影像學復查無殘留碎石；有效標準：排出部分結石，影像學檢查結石比術前小，或結石已粉碎；無效標準：結石未排出，影像學檢查結石大小無變化。總體有效率=顯效率+有效率。

四、統計學方法 采用SPSS19.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，2 組之間比較運用t檢驗；總有效率采用百分比（%）表示，行卡方檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

結果回顧性收集2 種碎石方式的臨床資料對比分析如下：⑴手術時間：鈥激光碎石組平均（28.5±2.6） min，氣壓彈道碎石組（40.7±4.2） min，P＜0.05，差異有統計學意義，即鈥激光碎石組手術時間明顯＜氣壓彈道碎石術組。⑵碎石總有效率：鈥激光碎石組為96.2%（50/52），氣壓彈道碎石組為83.6%（61/73），P＜0.05，差異有統計學意義，即鈥激光碎石組手術總體有效率明顯高于氣壓彈道碎石術組。2 組患者術后的并發癥主要有發熱、肉眼血尿和腰腹疼痛。鈥激光碎石組有5例出現上述并發癥，占9.6%。氣壓彈道碎石組有8例出現上述并發癥，占10.9%。2 組患者術后并發癥的發生率比較無統計學差異，見表1。

討論輸尿管鏡腔內碎石術最常用的方法就是氣壓彈道或者鈥激光2 種方式，氣壓彈道碎石術為機械性碎石，其工作原理是利用壓縮氣體產生的能量驅動碎石機手柄中碎石針，使碎石針來回撞擊結石以達到粉碎結石的目的[1]。氣壓能量轉換成機械能量的過程中很少產生熱能，且前后沖擊振幅不超過2.0mm，因此對組織幾乎沒損傷。但是擊碎的結石碎塊大，且碎石過程中容易發生結石移位，因此在處理質地堅硬且光滑的結石時，碎石時間長、結石容易上移腎臟，因此療效較差[2]。鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，波長為2 100nm，脈沖時間為0.25ms，其組織穿透深度不超過0.5mm，因此對組織損傷較小[3]。鈥激光碎石原理是光熱學效應，結石吸收鈥激光的能量，導致結石整體溫度升高并產生明顯熱化學反應，使結石分解。鈥激光通過功率的調整可以將結石擊碎成粉末狀，能擊碎各種結石，且不易使結石移位，同時鈥激光對炎性息肉包裹和輸尿管狹窄環可以一期切割處理，因此可以大大節約碎石時間和提高碎石成功率[4]。本研究中我們發現鈥激光碎石組總體有效率高于氣壓彈道碎石組，可能與下列因素有關：⑴鈥激光碎石時產生的沖擊波弱，振幅小，結石活動度不大，上移腎臟的概率較小，因此碎石成功率較高[5]。⑵鈥激光瞬間能量高，碎石不受結石成分的影響，且可以通過調節功率把結石碎成粉末狀，也便于殘石排出，術后復查結石排凈率明顯優于氣壓彈道碎石組，因此碎石有效率高[6]。⑶鈥激光對軟組織具有切割和止血功能，術中可以同時處理炎性息肉和輸尿管狹窄環，便于上鏡，因此碎石成功率較高[7]。

另外，本研究中發現氣壓彈道碎石組手術時間要明顯比鈥激光碎石組手術時間長，分析可能的原因有：⑴氣壓彈道碎石時，結石在輸尿管管腔內移動幅度大，因此所需時間長。⑵氣壓彈道碎石時產生的殘石片較大，為了提高結石的排凈率，一般需用取石鉗取出較大的殘石片，因此相應地增加了手術時間。⑶對于有輸尿管狹窄、炎性息肉或肉芽組織包裹的結石，氣壓彈道碎石效率明顯不如鈥激光，因此也增加了手術時間[8]。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光碎石術和氣壓彈道碎石術是微創腔內輸尿管結石處理最常用的兩種方式，但是鈥激光碎石手術時間更少、碎石效率更高，總體處理結石的有效率更高，同時可以處理輸尿管結石合并炎性息肉、狹窄等復雜問題，具有其獨特的優越性，值得臨床大力推廣普及。