2011-2017年玉溪市兒童醫院重癥監護病房主要病原菌及其耐藥率變化趨勢分析

孫美紅，侯 鋼，楊麗萍，陳文娟，儲從家，郭芬仙，陳 紅

（玉溪市兒童醫院 重癥醫學科，云南 玉溪 653100）

感染是兒科最常見的疾病，這主要是由于兒童各個時期生長發育的特點及其免疫系統發育不完善所致[1]，有研究表明發展中國家兒童感染以細菌為主[2]，加之現今抗生素的廣泛應用甚至濫用現象的普遍存在，致使病原菌的種類不斷變化，細菌的耐藥率逐步增加并出現多重耐藥甚至泛耐藥性，合理使用抗生素、有效減少耐藥菌的出現成為全球性關注的嚴重問題。我們對我院PICU 主要病原菌的分布和耐藥情況的變化進行了連續7年的監測，為臨床合理使用抗生素和科室感染控制管理提供了可靠的依據。

資料與方法一、菌株來源 選取2011年1月1日-2017年12月31日本院PICU 收治住院的患兒為研究對象。對送檢的患兒各類臨床標本（包括血痰、痰液、體表分泌物、腦脊液等） 中分離培養出的菌株共2542 株進行鑒定及抗菌藥物敏感性試驗。并對同期PICU 感染質控檢測結果進行統計分析。

二、方法 1．細菌的分離培養與鑒定 血（體） 液標本經BacT/ALERT 3D 培養儀培養，VITEK 微生物分析儀鑒定；其他標本按《全國臨床檢驗操作規程》第3 版要求常規方法培養，分離菌株多數用VITEK 微生物分析儀鑒定，少數按《全國臨床檢驗操作規程》第3 版要求常規方法鑒定。

2．藥物敏感試驗 多數菌株用VITEK 系統及其專用藥敏卡測定，少數用K－B 法檢測。K－B法的判讀標準為CLSI2012 版抗菌藥物敏感試驗操作標準。ATCC25923，ATCC25922 和ATCC27853作質控菌株。酵母菌藥敏試驗用ATB FUNGUS 3抗酵母菌藥敏條檢測。ESBLs 用AST-GN 卡在VITEK 自動微生物分析儀與藥敏試驗同步檢測。

3．統計學處理 所有細菌鑒定和藥敏監測數據均采用Excel 及SPSS17.0 統計軟件進行數據分析，采用χ2檢驗，取P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果一、標本類型分布 2011年-2017年我院PICU 共采集細菌培養標13 299 份，其中血液6 314 份（47.48%），陽性225 份（3.57%）；痰液5 605 份（42.16%），陽性1 780 份（31.76%）；尿液225 份（1.69%），陽性119 份（52.89%）；其余標本共1 155 份（8.67%），陽性126 份（0.9%）。

二、病原菌總體分離情況 我院PICU 送檢標本檢出率16.92%（2 542/13 299），其中G+菌1 290株（50.75%），G-菌1 124 株（44.22%），真菌126株（4.96%），其他2 株（0.08%）。7年中我院PICU 細菌感染的常見菌種由前四年[3]G- 菌為主51.72%，轉變為后3年以G+菌為主52.82%，且有逐年增高的趨勢（χ2=18.009，P＜0.001）。構成比前五位的病原菌依次是大腸埃希菌22.84%（577 株）、金黃色葡萄球菌21.83% （555 株）、表皮葡萄球菌14.28% （363 株）、肺炎克雷伯菌9.44% （240 株）、肺炎鏈球菌5.78% （147 株）。同期我院全院前五位優勢菌排序分別為大腸埃希菌、白假絲酵母菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌。

三、主要病原菌的分布與變遷 G+菌中前5位最常見的細菌依次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌、屎腸球菌、溶血性葡萄球菌；G-菌中前5 位細菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌陰溝亞種、鮑曼不動桿菌、流感嗜血桿菌。主要病原菌的變化趨勢見圖1。

四、我院PICU 感染質控檢測結果 同期我們對PICU 進行每年2 次的感染質控細菌培養監測，連續7年在醫護人員的手指、暖箱內表面、空氣加濕器、監護儀等設備按鍵、操作臺面等位置采樣培養均有表皮葡萄球菌生長，構成比為57.69%，表皮葡萄球菌成為檢出最多、分布最廣的細菌。

五、主要病原菌耐藥率變化趨勢分析 1．金黃色葡萄球菌耐藥情況變化 7年中金黃色葡萄球菌對常用青霉素類藥物保持高耐藥率；對阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、美羅培南、亞胺培南、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢美唑、頭孢唑林、頭孢克洛、亞胺培南耐藥率逐年上升，均有統計學意義（P分別為0.009、0.032、0.046、0.003、0.041、0.041、0.009、0.041、0.012）。對大環內酯類中的紅霉素耐藥率逐年下降，對阿奇霉素的耐藥率逐年上升（P＜0.001）。2015年-2017年金黃色葡萄球菌對頭孢類耐藥率雖然有逐年升高趨勢，但耐藥率均＜22%，未發現對萬古霉素耐藥的菌株，見圖2。

2．表皮葡萄球菌耐藥情況 7年中表皮葡萄球菌對青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀維持高耐藥率，對碳青霉烯類的耐藥率均在59%以上，且對亞胺培南的耐藥率呈逐年上升趨勢（P=0.003）；前四年對紅霉素耐藥率逐年升高至82.2%后下降至50%，對阿奇霉素耐藥率逐年升高（P＜0.001）；對部分頭孢菌素類（頭孢克洛、拉氧頭孢、頭孢拉定、頭孢唑林、頭孢美唑、頭孢呋辛等） 耐藥率＞60%，且呈逐年上升趨勢，但對頭孢曲松的耐藥率仍＜5%。除2013年及2014年發現2 株外，未發現對萬古霉素耐藥的表皮葡萄球菌，見圖3。

3．大腸埃希菌耐藥情況 7年中大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率在維持在50%～85%之間，波動幅度大；2011年-2014年對阿莫西林的耐藥率從50%逐年升高達76.14%，此后呈逐年下降趨勢；但對阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛、頭孢吡肟呈高度敏感，耐藥率在10%以下小幅波動；對其他頭孢類的耐藥率雖然呈逐年上升趨勢，但耐藥率仍低于60%（P＜0.05)。未發現對碳青霉烯類及萬古霉素耐藥的菌株，見圖4。

4．肺炎克雷伯菌 7年中肺炎克雷伯菌對氨芐西林、哌拉西林及阿莫西林維持較高耐藥率，對阿莫西林克拉維酸鉀的耐藥率維持在16%～37%之間波動；而對碳青霉烯類雖然維持在低耐藥率但呈逐年增高趨勢（P＜0.001）。對頭孢曲松耐藥率呈逐年上升趨勢，差異無統計學意義（P=0.720）；對其他頭孢菌素類藥物的耐藥率維持在10%～70%，每年波動范圍較大；2011年-2015年未發現對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉耐藥的菌株，2016年和2017年對該藥物的耐藥率分別為4.35%和16.67%，見圖5。

討論七年中我院PICU 送檢的各類細菌培養標本分布無變化，血液及痰液標本為我院PICU每年送檢最多的標本，各年標本檢出率變化不大。PICU 血液細菌培養標本較多，標本污染機會相對較少，其結果可靠性大，但檢出率低，難以為臨床提供病原菌診斷依據。深圳、蘇州等地[4,5]也有相似報道。呼吸道感染是我國兒童發病率最高、住院治療患兒最多的疾病，也是目前我國5 歲以下兒童死亡率最高的疾病之一。面對呼吸道感染的患兒，臨床醫生迫切需要有感染病原菌的依據。而痰液標本量大，檢出率高，符合兒科的高發病種情況，加之兒科的特殊性，使得我們在臨床工作中采集標本比較困難，但只要我們盡可能的規范采集標本，臨床醫生結合患兒病情進行綜合分析，痰培養作為臨床病原學診斷的依據仍然是有價值的。

我院PICU 細菌年度構成比G+菌及G-菌多年維持在50%左右窄幅波動，與董方、蘇敏等人相關報道相近[6,7]，并多以G+菌為主，此與王乃飛等人[8]報道一致，但與國內有些報道[9]的以G-菌為主有所差異。大腸埃希菌、葡萄球菌為我院PICU 感染的主要病原菌，前五位的病原菌種類及排序連續7年沒有大的變化，與有關報道[10]略有差異，說明不同地區及不同醫院病原菌的分布存在地域差異，了解自己科室的主要病原菌種類分布情況及其變化趨勢是十分必要的。我院PICU 培養檢出G+菌種以金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌為主，G-以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，與國內外有關報道[8]相一致。

值得關注的是金黃色葡萄球菌檢出率在2011-2014年快速上升后逐年緩慢下降，而表皮葡葡萄球菌檢出率呈逐年上升趨勢。可能與表皮葡萄球菌在自然環境廣泛存在，一般的醫院感染防控措施難以徹底清除等因素有關。國外有學者研究表明[11]表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為共生菌，表皮葡萄球菌產生的絲氨酸蛋白酶抑制劑可抑制金黃色葡萄球菌生物膜形成和鼻腔定植。

7年中我院PICU 前五位菌種與全院前五位優勢菌種相比差異較大，雖然醫院檢驗科和感染控制管理科每年定期通報醫院優勢種及其抗生素耐藥情況，我們仍提倡各科室應該動態監測自己科室的優勢菌種分布和抗生素耐藥情況，這對指導經驗性選用抗生素更有意義。

總體來看，青霉素已不適合作為臨床經驗性用藥，這與王傳清等報道一致[13]，但除表皮葡萄球菌外，其他優勢菌對β-內酰胺類、碳青霉烯類、部分頭孢菌素仍較敏感，仍可作為G+菌的經驗性用藥，β- 內酰胺類可作為G-菌的經驗性用藥，但統計結果顯示我院PICU 主要菌種對碳青霉烯類、頭孢類抗菌藥物耐藥率逐年增高，可能與近幾年我院PICU 廣泛使用三代頭孢和碳青霉烯類抗菌藥物有關。近3年中我院對阿奇霉素的使用率大大高于紅霉素，使得金黃色葡萄球菌對紅霉素的耐藥率有明顯的下降，而對阿奇霉素耐藥率卻逐年顯著升高，也說明了抗生素的交替使用，比如重新使用老抗生素可以避免產生新的耐藥菌株并可降低藥物的耐藥率[14,15]。

我院PICU 表皮葡萄球菌檢出率的逐年增高，使得G+菌的構成比＞G-菌。其原因首先是表皮葡萄球菌廣泛滋生于生物體表面，在人體的皮膚、粘膜、鼻咽口腔部都有寄生，極易造成標本污染；其次表皮葡萄球菌產生的粘附物和蛋白酶[16]可使其廣泛定值于光滑的操作臺面等位置，難以被有效清除，雖然我們采取了包括嚴格執行手衛生管理等措施，仍然不能有效降低表皮葡萄球菌的高檢出率。我們連續7年感染質控檢測結果表明，預防院內交叉感染，尤其是像ICU 這樣的特殊病房，控制表皮葡萄球菌的滋生和避免交叉感染的發生以及減少檢驗標本的污染，是十分重要的。

表皮葡萄球菌是一類凝固酶陰性的G+菌，一般認為是致病力較弱的條件致病菌，在生物體表面和自然環境中廣泛存在，其致病性和在院內引起交叉感染的嚴重性常常被低估。近年來表皮葡萄球菌的致病性及其對抗生素的廣泛耐藥性逐漸引起醫療界的重視[18]。我們對PICU 病原菌的檢測顯示表皮葡萄球菌不僅檢出率逐年增加，而且多年來對我院常用抗生素處于廣泛性耐藥狀態，甚至僅對萬古霉素或頭孢曲松等個別抗生素保持較好的敏感性。表皮葡萄球菌呈現出的多重耐藥性，與其大量定植于醫護人員的手、操作臺面等部位，長期暴露于消毒劑、紫外線、抗生素所存在的環境因素有關，這些因素使得表皮葡萄球菌通過自然選擇保留下適應性較強的菌株。由于兒科長期可選擇的抗生素范圍很窄，也加劇了耐藥菌株的產生。PICU 收住的患兒病情危重，經常聯合應用抗生素控制重癥感染，預防性使用抗生素的情況也比較常見，國外研究表明預防性使用抗生素超過7d 會增加藥物的耐藥率[19]。因此一旦出現表皮葡萄球菌泛耐藥菌株的感染，控制的難度會大大增加。總之，兒科抗抗生素的使用應根據病原菌及其對抗生素的敏感性、感染部位、病情嚴重程度及患兒身體狀況等因素綜合考慮，以提高抗生素使用的精準性。病原菌的分布具有地域性，即使同一醫院不同科室檢出的主要病原菌也不同[7]。及時掌握所在科室主要病原菌及其耐藥性的變化趨勢十分有助于指導我們臨床合理使用抗生素。