子宮輸卵管造影檢查術對不孕癥診斷的臨床價值

李 潔，高 然，秦占雄

（昆明市婦幼保健院 云南 昆明 650031）

不孕癥是一種婦科常見疾病，可因排卵障礙、輸卵管異常、子宮異常、感染、盆腔手術創傷等因素導致，其中輸卵管因素是常見的發病原因之一。如何準確的評估不孕女性輸卵管、子宮、盆腔的情況，對于不孕癥的診斷和治療具有重要臨床意義。本文對子宮輸卵管造影檢查術（HSG）檢查后，提示子宮、輸卵管、盆腔有異常情況的358 例不孕癥患者，行宮腹腔鏡檢查并依據其結果作回顧性分析，以探討HSG 對不孕癥診斷的臨床意義。

資料與方法一、一般資料 以2016年10月-2018年4月以來358 例已婚≥1年未采取避孕措施的358 例不孕癥患者，年齡21～39 歲，平均27.5 歲。原發性不孕68 例，19 占%；繼發性不孕290 例，占81%，其中171 例有流產刮宮史，占59%，87 例有宮外孕史，占30%；52 例有慢性盆腔炎病史，占18%。選擇月經干凈后3～7d 無性生活，無碘過敏，無急性、亞急性內外生殖器炎癥及無嚴重的全身性疾病的患者進行HSG，HSG后1～3月行宮腹腔鏡術。

二、HSG 方法 患者取膀胱截石位，做婦科檢查后，常規消毒鋪巾，用窺器擴張陰道，暴露宮頸，碘伏消毒宮頸和穹窿部，宮頸鉗固定子宮頸前唇，探查宮腔，碘劑充盈造影雙腔導管，同時排除管內空氣，然后將導管從宮頸外口順子宮腔方向插入約7cm 左右，在氣囊管口依宮腔大小注入3mL 左右氣囊后回拉造影管，使其堵住宮頸內口，固定并避免碘劑外滲，然后從注液管口依據子宮大小注入3～10mL 左右碘劑，在X 攝線下觀察碘劑流經子宮、輸卵管及盆腔的情況，此時攝片一次，10min 左右再攝片一次后完成子宮輸卵管造影整個過程。

三、宮腹腔鏡術 在全麻、形成CO2氣腹狀態下，經腹壁置入腹腔鏡并經宮腔注入稀釋的美藍藥液，在直視下觀察子宮、輸卵管、盆腔的形態、功能、通暢度、與周圍組織粘連程度作全面評估。

四、診斷標準 HSG 的診斷標準：①輸卵管通暢：輸卵管全程顯影，碘劑流經至盆腔，并呈現均勻顯影；②輸卵管近端阻塞：輸卵管不顯影，盆腔內無碘劑彌散現象；③輸卵管遠端阻塞：輸卵管部分顯影，盆腔內碘劑無彌散現象；④輸卵管積水：輸卵管全部或部分呈團塊狀堆積顯影；⑤子宮畸形：宮腔形態顯示為鞍狀、弓狀、2 個宮腔、殘角等形狀改變；⑥宮腔粘連：宮腔內碘劑顯影呈不規則缺損；⑦盆腔粘連：輸卵管呈螺旋狀彎曲，走形僵硬，垂直上舉，碘劑彌散呈形狀不規則聚積。

五、宮腹腔鏡手術診斷標準 ①輸卵管通暢：在輸卵管傘端見美藍流出則表示通暢；②輸卵管遠端阻塞：傘端未見流出，且輸卵管逐漸增大，出現藍染，則顯示輸卵管遠端阻塞；③輸卵管近端阻塞：當在進行美藍推注時，其阻力增大且出現返流，子宮張力增高，輸卵管傘端未見溶液流出，則提示輸卵管近端阻塞；④其它：積水、子宮畸形、宮腔粘連、盆腔粘連，在腹腔鏡直視下便可判斷。

六、統計學方法 采用PEMS3.1 軟件進行統計學數據分析，兩組比較采用χ2檢驗，P＞0.05為沒有顯著差異，P＜0.01 為有顯著差異。

結果358 例不孕癥患者行HSG 及宮腹腔鏡的診斷結果見表1。

依據表中數據：不孕癥患者在輸卵管通暢、遠端阻塞伴積水、近端阻塞、子宮畸形、宮腔粘連的情況下，HSG 與宮腹腔鏡術二者診斷結果P＞0.05 沒有差異性，說明結果相似，HSG 的診斷準確性很高，而診斷盆腔粘連時，二者診斷結果P＜0.01 有顯著差異性，具有統計學意義，說明HSG 的診斷結果準確性偏低。

表1 HSG 與宮腹腔鏡術的診斷結果（例）

討論近年來不孕癥的發病率呈逐年上升趨勢，在全球范圍內患病率高達15%～20%[1]，我國的患病率從20 世紀70年代的1%～2%上升至今天的10%～15%，且仍在繼續升高[2]。據美國生殖醫學學會（ASRM）統計，因不孕癥就診的婦女中，有25%～35%存在輸卵管的結構或功能異常[3]。日本長田等報道，輸卵管性不孕占不育癥的29.9%，而我國的分析報道為20.0%～32.8%[4]。輸卵管不通日益增加可能由于性傳播疾病，人工流產，輸卵管結核，宮外孕術后，輸卵管結扎，子宮內膜異位癥，非特異性盆腔感染等因素導致。其中非特異性盆腔感染引起輸卵管病變占36.4%。子宮的問題并不一定引起受孕困難，但常是妊娠后流產的原因。

腹腔鏡檢查能夠在直視條件下全面清晰地觀察盆腔及內生殖器情況，掌握盆腔病變的范圍、程度，以及了解子宮內膜異位癥、盆腔結核、盆腔粘連等疾病的存在，同時進行輸卵管通液檢查，能夠直觀地了解輸卵管的通暢情況，腹腔鏡檢查為目前公認的診斷輸卵管性不孕癥的“金標準”[5]。HSG 是婦科疾病診斷中的特殊檢查方法，主要用于觀察宮腔、輸卵管顯影形態、輸卵管傘端開放狀態、盆腔對比劑彌散情況、輸卵管阻塞部位等，從而判斷子宮有無畸形、宮腔內有無異常、輸卵管阻塞部位、通暢程度、盆腔有無粘連等器官的病變情況，為下一步診斷治療提供依據。HSG 在檢查的同時由于碘劑的殺菌作用、對輸卵管腔的機械沖洗作用、操作時的牽拉可能對盆腔內的輕度粘連有一定的分離作用，從而對輕度粘連、通暢度欠佳的輸卵管達到治療作用。雖然HSG 同時具備檢查和治療的作用，但在診斷方面存在些許誤差，依據以上兩種檢查方法的結果，分析HSG診斷的假陽性、假陰性原因主要有以下幾種情況：①輸卵管痙攣最常造成輸卵管阻塞假象，由于患者精神緊張、疼痛、操作者碘劑推注過快，壓力過大、藥物等因素刺激引起；②子宮內膜阻塞輸卵管入口，可阻礙碘劑的流通，造成輸卵管阻塞的假象，因此造影應在月經干凈3～7d 內進行；③造影時雖然輸卵管顯影不佳，但由于輸卵管粘連較輕，造影時注射壓力已將管腔疏通，待腹腔鏡下通液時輸卵管已恢復通暢；④碘劑劑量不足，子宮、輸卵管顯影欠缺，影響診斷結果；⑤HSG主要根據盆腔造影劑聚集等間接征象來推斷盆腔病變，因此存在一定程度的假陰性；⑥HSG 讀片存在主觀因素，對圖像的認知不同導致診斷差異。

綜上所述，HSG 對輸卵管通暢、遠端阻塞伴積水、近端阻塞、子宮畸形、宮腔粘連這些病變的診斷準確性很高，而對盆腔粘連的診斷準確性偏低，說明除盆腔粘連外，HSG 對不孕癥的診斷具有很明顯的臨床價值，且具有操作簡單、安全，無創、準確性高、費用低、患者痛苦性小等優勢，不失為臨床一線推廣使用的最佳檢查方法。