經鼻型腸梗阻導管在急性粘連性腸梗阻中的臨床應用

李宏發，李 軍，楊銀山，孫 文，蘇 宇，趙利榮，肖 瑾，楊建君

（1．大理市第一人民醫院 普外科，云南 大理 671000；2．云南省腫瘤醫院 微創介入科，云南 昆明 650106）

腸梗阻（intestinal obstruction） 是各種原因引起的腸內容物運行障礙，是普外科常見急癥，約占急腹癥的20%[1]。腸梗阻按病因分類分為機械性腸梗阻、動力性腸梗阻、血運性腸梗阻。粘連性腸梗阻是機械性腸梗阻中最常見的類型，約占所有腸梗阻的60%[2]。腸梗阻是一種兇險的常見急腹癥，死亡率較高，約為5%～10%，如有絞窄性腸梗阻死亡率高達10%～20%[3]。腸梗阻的治療分為非手術治療和手術治療，目的是解除梗阻和糾正梗阻引起的全身生理紊亂，在非手術治療中腸梗阻導管減壓是一種有效的治療方式[4,5]。本文通過回顧分析54 例急性粘連性腸梗阻患者的臨床資料，探討經鼻型腸梗阻導管在急性粘連性腸梗阻治療中的作用及治療效果，現報告如下。

資料與方法一、一般資料 回顧收集2017年1月-2018年6月同一時期內我院收治的急性粘連性腸梗阻54 例，28 例采用經鼻梗阻導管治療（觀察組），26 例采用普通胃管治療（對照組）。觀察組男性17 例，女性11 例，年齡17～89 歲，腹部手術史26 例，結直腸癌手術8 例，胃癌手術3例胃十二指腸潰瘍穿孔修補術6 例，闌尾切除術7 例，胰腺癌手術2 例。對照組男性16 例，女性10 例，年齡19～83 歲，腹部手術史23 例，結直腸癌術史6 例，胃癌手術史4 例胃十二指腸潰瘍穿孔修補術8 例，闌尾切除術3 例，胰腺癌手術2例。2 組患者的性別、年齡、胃腸道手術史，比較無差異（P＞0.05）。

二、臨床診斷標準 1．診斷標準 參照中華醫學會編著《臨床診療指南外科學分冊》2006年第一版，腸梗阻癥狀明顯，有腹痛、腹脹，且伴有嘔吐，肛門停止排氣、排便，查體可見腹膨隆，有腸型，腸鳴音亢進，有氣過水生或金屬音。經X線腹平片、CT 檢查顯示小腸或結腸明顯擴張，腸腔內有氣液平面。

2．納入標準 有腸梗阻典型表現伴有或無腹部手術史的粘連性腸梗阻患者。

3．排除標準 絞窄性腸梗阻、麻痹性腸梗阻、腸系膜血栓引起血運性腸梗阻、腹部原發性或復發性腫瘤引起的機械性腸梗阻，基礎疾病干擾觀察指標或資料不完整患者。

三、治療方法 所有患者均給予禁飲食、制酸、補液、維持水鹽電解質酸堿平衡、靜脈營養治療。診斷明確后當天行普通胃管胃腸減壓或經鼻型腸梗阻導管。觀察患者腹痛、腹脹及肛門排氣、排便情況，監測胃管、腸梗阻導管負壓引流量、腹圍變化情況。觀察組患者排氣后24h 經腸梗阻導管注入腸內營養液，對照組繼續靜脈營養。置管后每2d 復查立位腹平片觀察導管頭端位置，血常規、肝腎功能、電解質，嚴密觀察生命體征及胸腹部體征，如發生電解質紊亂、營養障礙、腸絞窄、腸穿孔、休克等，立即行相應處理。

1．觀察組 使用18/16 Fr 經鼻插入型腸梗阻全親水性套件進行治療。導管套件包含雙球囊透明型導管長300cm 一根，0.045"導絲一根。具體方法：口服稀釋碘海醇造影劑顯示食管、胃十二指腸，在DSA 引導下經鼻將Cordis 5F125cm 單彎造影導管及黑泥鰍導絲置入空腸上段，交換成0.045" 導絲，置入18/16 Fr 經鼻插入型腸梗阻導管，置入十二指腸水平部遠端，前球囊注入滅菌蒸餾水稀釋造影劑20mL，后球囊注入滅菌蒸餾水稀釋造影劑25mL，導管末端接負壓吸引器。胃癌術后患者和十二指腸球部通過困難患者在經鼻胃鏡及DSA 雙重引導下先將0.045"導絲置入空腸上段，再置入經鼻性腸梗阻導管。導管在耳垂處固定，鼻孔與耳垂預留15～20cm，在導管上記號筆做好標記，觀察導管進入鼻腔情況。

2．對照組 采用一次性普通鼻胃管16 F 長度125cm，置入深度55～60cm。

四、統計學方法 采用SPSS18.0 統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，統計方法采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。檢驗標準α=0.05。

結果觀察組28 例均一次性置管成功，留管時間5～9d，平均7.2d，留管期間患者耐受性良好，無導管脫落，無消化道出血、穿孔。觀察組肛門排氣排便時間＜對照組（P＜0.05），24h 胃腸減壓量，24h 腹圍縮小量＞對照組（P＜0.05），見表1。

觀察組轉開腹手術1 例，占比3.57%，患者排氣后，引流量連續3d＞500mL，腹脹緩解，無腹膜炎，X 線檢查緩解不明顯，轉開腹手術，上中下腹部廣泛粘連，無腸壞死，行腸粘連松解術。對照組轉開腹手術8 例，占比30.76%，其中2 例有小腸壞死，行腸切除腸吻合術。觀察組電解質紊亂4 例，占比14.28%，對照組電解質紊亂9 例，占比34.61%。觀察組無休克死亡病例，對照組合并休克4 例，占15.38%，死亡2 例，占7.69%，其中1 例突發呼吸心跳驟停，經搶救后心跳、自主呼吸恢復，患者既往有子宮內膜癌手術史，家屬自動出院，患者出院后第1d 死亡。其中1 例患者有腹膜炎、感染中毒休克表現，患者家屬拒絕手術，自動出院，當天夜間患者死亡。觀察組治療效果明顯，并發癥少，開腹手術比率、電解質紊亂比率、休克比率、死亡率均＜對照組（P＜0.05），見表2。

討論粘連性腸梗阻是臨床最常見的腸梗阻類型，其中約85%都是單純性腸梗阻[2]。臨床上對于單純性腸梗阻，宜首選保守治療。急性腸梗阻病理生理過程主要是近端腸管壓力升高，腸黏膜缺血、缺氧，血運障礙，壞死、穿孔，釋放毒素，進而引起水鹽電解質紊亂，甚至休克、死亡。減輕胃腸壓力，維持水鹽電解質平衡，是腸梗阻保守治療的關鍵，部分研究顯示，長導管減壓在急性腸梗阻保守治療及后續手術治療較普通胃管效果更加明顯[6,7]。

表1 2 組患者減壓效果對比

表2 2 組患者療效比較［n（%）］

經鼻腸梗阻導管置入后應嚴密觀察患者腹痛、腹脹及肛門排氣、排便情況，觀察胃管、腸梗阻導管負壓引流量、腹圍變化情況、導管頭端位置，監測血常規、肝腎功能、電解質，凝血功能等。如導管置入置入3d 后腸梗阻仍存在，連續3d 引流量＞500mL，或腹部體征逐漸加重，出現腸絞窄趨勢時，應及時考慮中轉手術，避免腸穿孔、腸壞死的發生[8,9]。

本組資料表明，經鼻型腸梗阻導管較普通胃管引流效果好，癥狀緩解明顯，中轉手術、電解質紊亂、休克等并發癥少。使用300cm 長導管，導管頭端有鋼珠、前球囊、后球囊，在小腸中可模擬食物團塊，促進腸蠕動，持續、分段下移，使腸道重新排列，有效地減輕梗阻近端壓力，緩解腹脹癥狀，有利于減輕腸管充血、水腫，減少毒素的產生，在癥狀患者緩解后經腸梗阻導管注入腸內營養液，可精確計算出入量，改善營養，有效改善患者水鹽電解質紊亂，防止休克[10,11]，促進腸道恢復功能，為繼續治療和下一步手術提供良好支持[12]。

綜上所述，經鼻型腸梗阻導管較普通胃管減壓引流效果好，癥狀緩解明顯，并發癥少，是急性粘連性腸梗阻的重要治療手段，可作為急性粘連性腸梗阻保守治療的首選方法。