后腹腔鏡腎部分切除術治療T1 期腎癌的臨床經驗分析

朱元全，馮 偉，李勝斌，鄭志強

（云南省第三人民醫院 泌尿外科，云南 昆明 650032）

既往血尿、腹部腫塊和腰部疼痛是診斷腎腫瘤患者的3個主要癥狀[1]，但隨著近年來生活水平的提高及體檢的普及，越來越多的腎癌被早期發現，T1 期腎癌行腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術逐漸成為治療的首選方案[2]，后腹腔鏡腎部分切除術有明顯的并發癥少、恢復快和切口美觀等優點[3-5]。回顧我院2015年1月-2018年6月期間行后腹腔鏡腎部分切除術（LNSS） 治療36例T1期腎癌，對腎動脈阻斷時間，術中失血量，術后并發癥等指標的統計，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料 本組共36例患者行后腹腔鏡腎部分切除術（LNSS） 治療，36例均為T1期腎癌，其中T1a29例，T1b7例，年齡45～82 歲，平均63.5歲。均為建立腹膜后腔行標準腹腔鏡腎部分切除術（LPN），男性28例，女性8例，左側19例，右側17 例，瘤體直徑1.8～6.9cm。

二、手術方法 全身麻醉下健側臥位，擺放為折刀位，消毒鋪巾后，髂嵴上兩橫指行1cm切口，置入10mm戳卡至后腹腔間隙，接通氣腹在腔鏡直視下適當鈍性分離擴張后腹腔間隙，退出鏡體及戳卡，食指擴張通道后置入自制氣囊，充氣至500mL 再次擴張后腹腔間隙，再次置入10mm戳卡及鏡體，在直視下分別于腋前線及腋后線肋緣下位置至入2個10mm戳卡，腔鏡下清理腹膜外脂肪，斜行打開腎后筋膜，按術前影像學檢查結果游離相應腎臟區域，暴露腫瘤，分別再游離腎門及腎下級，顯露腎動脈及輸尿管，用哈巴狗鉗（bulldog clamp） 完全阻斷腎動脈后開始計時，使用剪刀于腎腫瘤假包膜外1～2mm 完整減除瘤體，創面予雙極電凝止血后，內層先予3-0免打結線縫合破損的集合系統及創面出血點，外層予2-0免打結線連續縫合腎臟缺損處，盡量對齊縫合緣，松開哈巴狗鉗，減低氣腹壓力，確認無明顯活動性出血及明顯滲血，置入標本袋取出標本，后腹腔置引流管一根，縫合切口，術畢。

結 果

本組36例患者行標準后腹腔鏡腎部分切除術，無1 例中轉開放，36例患者手術均獲成功，腫瘤均完整切除，無1例出現切緣陽性，平均腎動脈阻斷時間（25.7±4.8） min，術中失血量（112.5±42.2） mL。8例患者出現術后血尿，2例患者出現術后2h引流管內大量出血（約200mL左右），經保守治療后均好轉后出院，1月后復查已無明顯異常，見表1。術后病理見表2，術前及術后患者影像學資料見圖1、2。

討 論

圖2 B 組術前及術后圖

表1 圍術期指標結果

表2 患者病理結果（n）

腹腔鏡下腎部分切除術最初由Winfield 等[6]于1993 報道，早期病例選擇僅限于腫瘤較小、外生型且位于腎周的需要保留腎單位的T1a期腎腫瘤患者。隨著腹腔鏡技術的發展及術者經驗的積累，現已逐步擴展到中央型及T2b期腎腫瘤[7]。近年來生活水平的提高及體檢的普及，越來越多的T1期腎癌被早期發現，2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南推薦NSS治療T1期腎腫瘤，療效同根治性腎切除術[8]。后腹腔鏡腎部分切除術（LNSS） 具有手術入路直接，顯露快速，不干擾腹腔器官等優點[9,10]。對于T1期腎腫瘤應根據腫瘤大小、位置、患者情況、特別是醫生經驗決定是否行保留腎單位手術，術前的影像學檢查對手術的成功實施至關重要，對于T1b期和特殊部位的腫瘤術前盡量行CTA（CT動脈成像），如有集合系統及腎靜脈的侵犯建議行CTUA（CT尿路及腎動脈成像）、CTUAV（CT尿路及腎動靜脈成像） 的檢查，從而對手術有個提前的預判和設計。切緣寬度是保證手術成功、減少腫瘤局部復發率的前提條件，術前的預判和術中良好的暴露是完整切除腫瘤的關鍵，我們的經驗是剪切前再多加一個輔助戳卡，可以牽引瘤體和吸引創面從而能完整切除瘤體，減少切緣陽性率的發生。對于剪切后的創面常規予雙極電凝處理，一可以減少出血及滲血，二可以殺死可能遺留的腫瘤組織細胞。縫合采用雙層縫合，內層用3-0 免打結線可以把集合系統及小的血管縫合嚴密，外層予2-0免打結線連續對合縫合，減少出血及腎臟熱缺血時間。腹腔鏡腎部分切除術（NSS）治療T1期腎癌仍是一個具有挑戰性的手術，因依據各地條件及個人腔鏡技術的程度決定是否開展，學習曲線較其他手術較長，對個人的綜合判斷及個人能力有一定要求，RENAL評分系統也是臨床普遍應用的術前參考[11,12]，但是實際操作中還應結合術者經驗、腔鏡技術、腫瘤解剖特點和患者全身情況等全面評定。

終上所述，后腹腔鏡腎部分切除術治療T1期腎癌是安全有效的治療手段，具有創傷小、恢復快、保護術后患腎功能、提高患者生活及生存質量的特點，雖然學習曲線長，技術要求稍高，但仍是一種安全有效的治療局限性小腎癌的方法。