中國軟骨發育不全特征分析及產前診斷方法探討

劉明嫦，馬 敬

（1．云南省婦幼保健院，云南 昆明 650051；2．昆明醫科大學第一附屬醫院 婦產科，云南 昆明 650032）

軟骨發育不全（achondroplasia, ACH） 是一種病因較明確的單基因遺傳性疾病，為常染色體顯性遺傳，我國ACH的發生率為0.18/萬，圍產期死亡率為0.01‰[1]。ACH的臨床表現特殊，為不成比例性身材矮小、四肢短粗、軀干細長、頭顱大、前額突、鼻梁塌陷，手指短小且呈“三叉戟”樣、腰椎前凸、O形腿等，但智力一般都正常[2]。可通過患者的臨床表現、體征、影像學檢查和基因檢測結果進行診斷。

近20年來，國內外對ACH的發病機制進行了大量研究。1994年Shiang等研究證實成纖維細胞生長因子受體3（fibroblast growth factor receptor 3，FGFR3） 基因1 138位核苷酸點突變是其主要致病基因[3]，之后國內外均有FGFR3基因突變導致ACH的報道，其中95%為G→A 突變[4,5]。隨著人們對軟骨發育不全遺傳學發病機制認識的不斷深入、產前診斷方法及分子生物學診斷技術的發展，很多ACH 患兒在出生前即可通過產前診斷技術被診斷出來，這將大大減少此類缺陷兒的出生。FGFR3基因突在產前進行明確診斷后終止妊娠是目前減少此病發生的唯一方法。之前關于軟骨發育不全多以零星的病例報道為主，尚缺乏系統、全面，總結性的流行病學調查。華西醫科大學中國出生缺陷監測中心梁娟等對1987～1992年全國500多所醫院孕28周至產后7d的圍產兒進行監測獲得了很多有意義的數據[1]。但對于全國所有ACH患者包括胎兒、新生兒、兒童、成人的統計報道目前國內尚未見報道。

本文結合云南省婦幼保健院引產的一名軟骨發育不全胎兒及中國知網中搜索到的1987～2018年1 001例ACH病例進行回顧性流行病學及病因學分析，以加強對我國軟骨發育不全的特點的了解，探討ACH的產前診斷方法。

對象與方法

一、云南省婦幼保健院病例 收集臨床確診的ACH 胎兒共1 例，為散發病例，無陽性家族史。此胎兒父母均為正常人，系第二胎，第一胎正常。此次妊娠前行輸卵管碘油造影當月即妊娠，孕期未服用特殊藥物，無發熱。通過經腹羊水穿刺的方法采集至云南省婦幼保健院就診孕婦的疑似ACH的胎兒羊水進行基因檢測。基因檢測步驟：1.提取標本中有核細胞基因組DNA。2.PCR 擴增后進行DNA 測序分析，檢測FGFR3基因的c.G1138A/C、c.G1123T、p.R248C和p.N540K突變。

二、期刊論文病例 對1987年-2018年期間在國內期刊上正式發表的關于軟骨發育不全的論文進行系統研究，檢索我國軟骨發育不全的病例報告，統計我國軟骨發育不全病例數數，分析我國軟骨發育不全的臨床特征。并對一些與軟骨發育不全有相似的骨骼發育異常表現的疾病（如軟骨發育不良、致死性侏儒、點狀軟骨發育不全、軟骨外胚層發育不全綜合征、成骨發育不全、假性軟骨發育不全、干骺軟骨發育異常Schmid型等） 進行剔除處理，對搜索到的文獻報道的ACH病例進行臨床特征及基因檢測結果的總結。

結果與討論

云南省婦幼保健院引產這名ACH胎兒的臨床表現典型，為四肢長骨短小、窄胸、右手缺指、羊水增多、還合并右耳小耳畸形。系統B超檢查提示四肢長骨短小、窄胸、右手缺指、羊水增多、右耳小耳畸形。基因檢測的結果：胎兒FGFR3基因1138 位核苷酸G＞A點突變。B超及基因檢測結果均支持ACH的診斷。

通過文獻統計出軟骨發育不全病例1 001例，臨床表現均典型，為不成比例性身材矮小、四肢短粗、軀干細長、頭顱大、前額突、鼻梁塌陷，手指短小且呈“三叉戟”樣、腰椎前凸、O形腿等，但智力一般都正常。ACH合并癥有腦積水、先天性心臟病、肺發育不良、腎臟積水、恥骨缺如、胎兒水腫等。

對ACH病例研究發現，目前對其主要的檢測方法有FGFR3基因檢測、多普勒超聲檢查（B超）、X線攝片、尸檢、病理組織檢查。從圖1中可以看出，在這幾種檢測方法中，我國目前采用的最主要方法是X線攝片和FGFR3基因檢測，見圖1。

為研究目前對ACH診斷的時期，對以上1 002例病例進行診斷時期統計，見表1，除去文獻中未明確診斷時期的519個案例后，在兒童期診斷出的最多，有292例，占60.5%，

胎兒期診斷出95例，占19.7%，新生兒期診斷出13 例，占2.7%，青少年期診斷出18例，占3.7，成人期診斷出65例，占13.4%。其中對胎兒診斷的方法主要有B超診斷、FGFR3基因檢測，見表2。由此可見目前產前診斷（即胎兒期） 在ACH疾病診斷上的運用還不是很普及，有待提高。在產前診斷中，目前主要依靠B超（85%） 進行篩查，再進行FGFR3基因檢測確診（27%）。出生后多通過X線確診（43.10%）。B超下可見胎兒頭大、股骨、脛骨和腓骨均短，三叉形態和“古鐘”樣胸腔，胎兒腹部膨隆，腹圍增大，胎兒四肢短小，長骨短粗且伴有彎曲，骨端膨大；羊水量增多（報道ACH 合并羊水多者37例，占胎兒期診斷ACH的38.95%，報道羊水多者羊水指數可達86.6cm[6]，羊水量可達7 856mL[7]；） ACH胎兒常合并腦積水（18例1.8%） 及其他畸形如先天性心臟病、肺發育不良、腎臟積水、恥骨缺如、胎兒水腫等（21例2.10%）。

同時對這些病例檢測的時期進行總結如表2所示。可見FGFR3基因檢測可以運用于整個生命的全周期。其余方法都需要出現一定的臨床表現后才能檢出，有一定的局限性。因此筆者認為FGFR3基因檢測是目前對ACH最佳的檢測方法。

對以上1 002例ACH病例的基因檢測情況進行研究，發現進行過FGFR3基因檢測的病例比率并不高，僅占27.35%，見圖2。這主要是兩方面原因造成的，一方面是因為從1994年后才發現ACH與FGFR3 基因的關系，因此此前的ACH病例研究大多沒有進行FGFR3基因檢測，另一方面是因為隨著科學檢測技術的發展和國民生活水平的提高，FGFR3 基因檢測的技術不斷成熟，有能力做檢測的孕產婦也越來越多。

對以上做過FGFR3基因檢測的病例進行深入研究，發現其中表現為陽性的病例為274例，占96.48%。為陰性的僅有10例[8,9]，占3.52%，見圖3。這主要是因為絕大部分檢測病例都是具有相應臨床表現后才去做的檢測。

在274例FGFR3基因檢測呈陽性的病例中由7號外顯子cDNA的833位點突變A＞G造成的ACH發病的僅有1例。由10號外顯子cDNA1138位點突變造成的ACH 發病的有273例，其中G＞A占絕大多數，共有264例，占96.3%，與Shiang等[3,10]研究結果為95%G→A突變接近，A＞T有5例，G＞C有3例，C＞A有1例，見表3。由此可見10號外顯子cDNA1138位G＞A點突變是是導致ACH的最常見類型。

結論與展望

一、ACH目前尚無有效的治療方法，因此產前診斷就顯得尤為重要。

二、目前我國FGFR3基因檢測這一診斷技術在ACH 疾病的產前診斷上運用還不是很普及，尚有待提高。FGFR3基因檢測可為ACH患者、生育過ACH 的家庭或疑似ACH的胎兒提供遺傳咨詢和產前基因診斷。建議對ACH患者或曾生育過ACH患兒的夫妻孕期除常規產前篩查外應行ACH產前診斷。通過產前診斷可有效減少軟骨發育不全的出生，降低出生缺陷率、兒童死亡率及致殘率。

三、FGFR3基因檢測是目前診斷ACH最準確的檢測方法。同時B超能夠較好的幫助診斷，但是由于軟骨發育異常常于孕中后期方出現，故早孕期NTB 超正常者仍需行中孕系統超聲檢查，且后續仍需按產檢規范進行B超檢查以便及時發現胎兒軟骨發育不全。對于普通孕婦可采用B超篩查與FGFR3 基因檢測確診的方法進行產前診斷。

四、10號外顯子cDNA1138位G＞A點突變是是導致ACH的最常見類型。

圖1 ACH病例檢測方法統計圖

表1 不同時期診斷的病例統計

表2 ACH 病例診斷方法使用時期表

表3 3FGFR3 基因突變檢測結果

圖2 ACH病例進行FGFR3基因檢測的情況

五、提高先天性軟骨發育不全的產前診斷是廣大婦產科工作者的重要任務，也是提高我國優生優育水平的重要措施。某些軟骨發育不全病例產前基因診斷陰性，尚可能存在其他未知基因或表型異常；應繼續完善軟骨發育不全病因學及發病機制的研究。軟骨發育不全尚無有效治療方法，目前多通過生長激素[11]、下肢骨延長術治療，但存在治療費用昂貴、手術并發癥多、對手術技術的要求高等缺陷。廣大研究者應對軟骨發育不全治療方法進行進一步研究以改變ACH患者的生存質量，降低死亡率及致殘率。

圖3 FGFR3基因檢測結果