強直性脊柱炎患者骨密度異常的危險因素分析

牛夢文，杜 鵑，畢黎琦

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033)

強直性脊柱炎(AS)是一種慢性自身免疫性炎性疾病，好發于中青年男性，約90%-95%患者40歲之前發病，20%-40%有家族聚集傾向，病理過程主要表現為骨吸收與骨形成失衡所致的骨質疏松癥(OP)及脊柱強直，OP和脊柱強直又是被目前研究所證實的導致脊柱骨折最主要的危險因素[1]。目前已有大量研究證實AS患者OP或骨量減少的發生率高于正常人，大約在 50%-92%左右[2-5]。Weber等[6]證明女性雌激素對人體骨代謝有顯著作用，Seitz等[7]發現卵泡刺激素能促進骨形成，表明雌激素對維持骨吸收及骨形成有重要的影響，為了避免女性雌激素對研究結果的影響，本研究以男性患者為研究對象。本研究從影響骨密度(BMD)的危險因素方面分析，以期為AS臨床診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象2017年4月至2018年4月于吉林大學中日聯誼醫院風濕免疫科確診的AS男性患者49例，均符合美國風濕病學會1984年修訂的AS診斷標準，年齡20-55歲(中位年齡30歲)，病程3-336個月(中位病程為60個月)。排除標準：嚴重肝腎功能損害者，使用性激素、抗凝劑及其他影響骨代謝藥物者，可能引起骨量異常的內分泌疾病和其他風濕性疾病患者。

1.2 骶髂關節炎分級標準0級：正常骶髂關節；Ⅰ級：可疑或極輕微骶髂關節炎；II級：有輕度骶髂關節炎(關節邊緣模糊，近關節區域硬化，關節間隙輕度變窄)；III級：中度骶髂關節炎(骨質破壞明顯)；IV級：關節融合強直，為了統計方便用阿拉伯數字表示分級級別。

1.3 骨質疏松癥及骨量減少的診斷標準BMD值低于同性別、同種族正常成人BMD峰值1個標準差之內(T值≥-1.0)為正常；降低1-2.5個標準差為骨量減少(-2.5

1.4 觀察指標及方法

1.4.1骨密度 應用雙能X線骨密度吸收儀(DXA，法國DMS公司生產，LEXXOS型)測量患者第1-4腰椎、股骨頸、大轉子、全髖關節BMD，本研究中腰椎BMD為第1-4腰椎BMD的平均值。

1.4.2由風濕科醫生按照AS疾病活動指數(BASDAI)、AS患者功能指數(BASFI)評分細則與患者共同評估具體得分；由風濕科醫生及放射線科醫生共同評估患者頸、胸、腰椎X線片是否有韌帶骨贅形成以及根據骶髂關節炎分級標準評估患者骶髂關節正位片并確定骶髂關節炎分級。

2 結果

2.1 AS患者BMD與各項指標間相關性分析

AS患者腰椎BMD與年齡(P<0.05)、病程、(P<0.01)、體重(P<0.01)、BASFI(P<0.01)及骶髂關節炎(P<0.05)呈正相關，全髖關節BMD與年齡(P<0.01)及病程(P<0.05)呈負相關，與體重(P<0.01)呈正相關。BASFI及骶髂關節炎分級與年齡及病程均呈顯著正相關(P<0.01)。見表1。

表1 AS各部位BMD與年齡、體重、病程、疾病活動性評分及骶髂關節炎分級的相關性(r值表)

注：數值代表相關系數，*示P<0.05，**示P<0.01

2.2 AS患者骨量正常組與骨量異常組各項指標差異性分析

根據骨密度測定T值將AS患者分為骨量異常組39例(骨質疏松者20例及骨量減少者19例)和骨量正常組(10例)。對兩組患者年齡、病程、體重、疾病活動性評分、骶髂關節炎分級進行比較，兩組體重差異具有統計學意義(P<0.01)，余均不存在差異。見表2。

表2 AS患者骨量正常組與骨量異常組各項指標 差異性分析

2.3 AS患者不同年齡組BMD差異性分析

根據患者年齡將患者分為低年齡組(20-29歲)，中年齡組(30-39歲)，高年齡組(大于等于40歲)三組，并對兩兩組進行差異性分析。高年齡組腰椎BMD高于低年齡組(P<0.05)，高年齡組全髖關節BMD低于中年齡組(P<0.05)及低年齡組(P<0.01)。見圖1、2。

圖1 不同年齡組腰椎BMD對比

2.4 AS患者BMD與病程的關系

根據患者病程將AS患者分為短病程組(病程<10年)及長病程組(病程≥10年)。長病程組與短病程組患者對比，年齡(P<0.01)、腰椎BMD(P<0.01)、全髖關節BMD(P<0.05)、BSAFI(P<0.01)及骶髂關節炎分級(P<0.01)存在差異且具有統計學意義。見表3。

圖2 不同年齡組全髖BMD值對比分析

短病程組長病程組P值年齡28(23.75,30)36.79±8.440.000腰椎BMD0.90±0.181.05±0.170.004全髖關節BMD0.88±0.160.78±0.170.044BASDAI4.04±0.824.50±0.800.061BASFI3.29±0.804.56±0.990.000骶髂關節炎分級2(1,3)3(2,3)0.002

2.5 AS患者BMD與韌帶骨贅形成關系分析

根據是否有韌帶骨贅形成分組，韌帶骨贅組(24例)，無韌帶骨贅組(25例)。分析腰椎、全髖關節骨量異常患者在各組中所占比例，并對比兩組患者各部位BMD值、年齡、體重、病程。韌帶骨贅組腰椎、全髖關節骨量異常患者所占比例分別為29%、46%，無韌帶骨贅組腰椎、全髖關節骨量異常患者所占比例分別為56%、48%。韌帶骨贅組的年齡(P<0.01)、體重(P<0.05)、病程(P<0.01)、腰椎BMD(P<0.01)均高于無韌帶骨贅組。兩組全髖關節BMD差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 韌帶骨贅組與無韌帶骨贅組年齡、體重、病程、 BMD對比分析

3 討論

本研究發現AS患者骨量異常組與骨量正常組在年齡上的差異無統計學意義，表明即使低齡患者也可能出現骨量異常。這與甘曉維等[8]、EI Maghraoui A等[3，5,9-10]研究的即使早期AS患者也可出現顯著BMD下降的結果相一致。本研究發現高年齡組全髖關節BMD低于中年齡組(P<0.05)及低年齡組(P<0.01)，表明全髖關節BMD與年齡(P<0.01)呈負相關。這一結果與金玥等[11]證明的男性AS患者BMD與年齡呈負相關結果相一致。究其原因可能是隨著年齡增長，睪酮、雌二醇、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)等與骨代謝相關的內分泌激素減少相關，但仍需要進一步研究證明。本研究中腰椎BMD與年齡(P<0.05)、病程(P<0.01)呈正相關，考慮可能是隨著年齡及病程延長，AS患者椎旁軟組織及韌帶發生廣泛鈣化，椎小關節間隙融合甚至骨性融合使DXA探測值精確性降低，出現BMD值的假性升高。此外，本研究中韌帶骨贅組腰椎BMD(P<0.01)、腰椎T值(P<0.01)均較無韌帶骨贅組高，且年齡(P<0.01)及病程(P<0.01)均較無韌帶骨贅組長，進一步印證了DXA探測下腰椎BMD隨著年齡及病程的進展而升高的原因源于韌帶的鈣化。

Meirelles ES等[2]研究指出BMD與急性期疾病活動性無關，而與疾病狀態的長期累積有關，高年齡和高疾病負擔(長病程、高BASFI值、低BMI等)預示著骨質疏松風險增加。Manolagas SC等[12，13]研究發現AS患者BMD與BASDAI或CRP等反應急性炎癥的指標無關系，并且炎癥反應的長期累積效應比急性期的炎癥反應對BMD的影響更大。本研究也發現長病程組全髖關節BMD較短病程組低(P<0.05)，且長病程組BSAFI(P<0.01) 較短病程組高。

本研究發現腰椎BMD(P<0.01)和髖關節BMD(P<0.01)與體重呈顯著正相關，且骨量異常組較骨量正常組體重低(P<0.01)，表明低體重患者BMD值較正常體重患者BMD值減低。Mendez JP等[14,15]研究也發現超重和肥胖的絕經后婦女腰椎、股骨頸、全髖的骨密度明顯高于體重正常的絕經后婦女，體重指數和骨密度呈正相關。Considine RV等[16,17]研究表明肥胖患者體內瘦素分泌增加，瘦素通過多種方式促進骨化而影響骨量從而減少OP發生[18]。DennisR等[19-21]發現骨骼的結構與功能在很大程度上依賴于其所處的力學環境，骨組織可在外界刺激的作用下不斷從力學角度進行重建，促進成骨作用，抑制破骨作用，從而有利于提高骨的強度，延緩骨質疏松的發生和降低其程度。因此，AS患者在體力允許的范圍內應規律地進行適當的負重及專業的體能鍛煉，不僅可以維持BMD水平還有助于改善脊柱活動性。

Kirsten Karberg等[22]應用雙能定量CT (DEQCT)研究發現合并有韌帶骨贅形成的AS患者更易發生骨量丟失。與Kirsten Karberg等的研究結果不同，本研究中韌帶骨贅組腰椎、髖關節骨量異常患者的比例均低于無韌帶骨贅組，且韌帶骨贅組骨量異常患者所占比例為79.2%，無韌帶骨贅組骨量異常患者所占比例為84.0%，分析與上述研究結果相悖的原因，可能是本研究中采用的BMD探測儀器與上述研究中的不同，DXA會受到韌帶鈣化的影響從而可能把伴有韌帶鈣化的OP或骨量減少患者的BMD值檢測成正常的BMD值，導致韌帶骨贅組骨量異常患者的比例減少，且本研究納入的研究對象數量較少等都會造成統計結果的偏倚。但是Vander Weijden 等[23]研究與本研究結果相同，其證明早期AS患者很少有韌帶骨贅形成但仍有很高的低骨量的發生。所以，韌帶骨贅的形成是否會促進低骨量的發生仍有待進一步研究。

綜上，AS患者OP的發生率高，在疾病的任何時期都可能出現，我們應警惕AS患者骨量丟失的危險因素，對于高齡、長病程、低體重的患者，尤其要注意對其進行規律的BMD檢測，并且根據患者病程的不同有所區分地判讀BMD改變，提供給患者更完善、更個性化的治療方案，提高AS患者的生活質量。