復雜腹腔感染患者中甲狀腺功能改變與低蛋白血癥的相關性分析

侯家晨，李金秋，韓 剛*

(吉林大學第二醫院 1.胃腸外科；2.耳鼻喉科，吉林 長春130041)

腹腔感染是外科常見的危重癥，通常可以分為單純腹腔感染和復雜腹腔感染兩類，一般認為復雜腹腔感染累及多個器官，易造成彌漫性腹膜炎，需要感染源控制聯合抗生素治療，并且預后往往不良[1]。在腹腔感染中經常發現甲狀腺功能的改變，通常表現為T3降低，T4正常或者降低，而TSH正常[2]，這種非甲狀腺疾病引起的甲狀腺功能異常的狀態被稱為非甲狀腺病態綜合征(NTIS) 或正常甲狀腺病態綜合(ESS)[3]，腹腔感染中也經常存在低蛋白血癥，有研究表明NTIS與低蛋白血癥都提示預后不良[4]，而腹腔感染患者甲狀腺激素水平與低蛋白血癥的相關性并不明確，本文回顧性調查了我院胃腸外科復雜腹腔感染患者56例，評價其入院時及感染源控制后甲狀腺激素水平及前白蛋白水平，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料2018年1月至2018年10月，收住我院復雜腹腔感染患者56例。腸瘺患者8例，急性重癥胰腺炎患者16例，腸梗阻患者28例，腸壞死患者4例，其中39例經手術清除感染源，其余17例采用雙套管持續沖洗引流清除感染源。納入標準：腹腔感染診斷明確。排除標準：①有原發甲狀腺疾病及下丘腦垂體疾病；②曾應用甲狀腺激素及抗甲狀腺藥物；③不可逆的顱腦損傷；④失控的惡性腫瘤；⑤近期出現顱內感染/顱內出血(一周內)；⑥近期腦梗死(一個月內)；⑦近期心肌梗死/心功能不全(一周內)；⑧妊娠或哺乳期；患者一般資料見表1。

1.2 研究方法甲狀腺激素與前白蛋白(PA)水平檢測，分別于入院后第1 天、感染源清除后1天清晨空腹采靜脈血各5 ml，分別檢測甲狀腺激素與PA 水平。其中采用化學發光法檢測游離三碘甲狀腺氨酸(FT3)以及游離甲狀腺素(FT4)，采用免疫比濁法檢測PA 水平。上述指標檢測操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。FT3 與FT4 試劑盒購自德國西門子公司；PA試劑盒購自重慶中源公司。

2 結果

2.1 主要觀察指標入院時FT3、FT4水平與感染源控制后FT3、FT4水平差異無統計學意義,感染源控制前后PA具有統計學意義。具體數據見表2。

表1 56例患者一般臨床資料

表2 入院時FT3、FT4、PA水平與感染源控制后 FT3、FT4、PA水平比較

2.2 不同時間段FT3、FT4與 PA 水平的相關性分析經Pearson 相關分析可見不同時間段FT3與 PA水平均呈正相關關系(r=0.566，P<0.05)， 而FT4與PA 水平無相關關系。具體數據見表3。

表3 不同時間段FT3、FT4與PA水平的相關性分析

3 討論

通過本文回顧性調查發現，在復雜腹腔感染中廣泛存在甲狀腺功能改變及低蛋白血癥，并且兩者成正相關關系。此類患者由于重癥感染，發熱等高分解狀態導致消耗過多引起繼發營養不良，惡化的營養狀況反過來又會導致感染控制不佳，增加多器官功能障礙的風險[5]。與低蛋白血癥相比，患者的甲狀腺功能改變常常不易被發現，并且與預后相關，任建安教授[6]指出：NTIS可能是患者精神抑郁、合成代謝不足和組織愈合不良的原因之一，故嚴重或長時間腹腔感染應積極檢測T3、T4水平變化。

本回顧性調查發現，56例患者中有48例存在低T3狀態，其中有6例合并存在低T4狀態，說明復雜腹腔感染患者中，更易出現甲狀腺功能異常。NITS是由Oppenheimer[7]等人于1963年首次報道，據文獻報道，約有70%的住院患者，特別是合并各種復雜疾病的重癥患者可能存在NTIS[8]， NTIS的發病機制尚未完全明確，可能包括4個方面：(1)在創傷、手術、出血、感染等嚴重疾病狀態下，外周組織中的5’-脫單碘酶活性下降，T3生成減少[9]；(2)T3表達水平增高，有研究通過測定正常人和NITS患者外周血的T3受體mRNA的表達發現NTIS患者外周血中T3受體mRNA表達升高，所以重癥患者即使出現甲狀腺功能降低也不會出現相關癥狀[10]；(3)在感染和炎癥期間，下丘腦-垂體-甲狀腺軸調定點的下移，這可能是發生NTIS的主要生理因素[11]；(4)感染產生的炎癥介質可能是NTIS發生的重要原因，Boelen[12]等人發現IL-6可以暫時抑制小鼠肝臟中LPS誘導的5’-脫碘酶mRNA的減少。本研究發現，NTIS廣泛存在于腹腔感染患者中，并且入院時與感染源清除后的甲狀腺水平無明顯改善，說明在復雜腹腔感染中，即使感染源被清除后，這種狀態仍然持續存在。

白蛋白是由肝臟合成的、血漿中含量最多的一種蛋白質，具有維持血漿膠體滲透壓、作為載體參與物質運輸和抗氧化清除自由基等重要的生理功能，所以血漿白蛋白濃度不僅常被用作評估營養狀態，更被用作判斷預后的指標[13-15]。在治療復雜腹腔感染的患者時，盡管及時給予合理的營養支持，但感染仍抑制白蛋白合成[16]，這也成為外科感染病人低白蛋白血癥的原因之一。本研究發現前白蛋白水平在控制感染后升高，與入院時相比有統計學差異，但是仍然處于較低水平，經Pearson 相關分析得出：在復雜腹腔感染的不同時間段FT3與PA 水平均呈正相關關系，因此，當感染患者合并NTIS時，我們應當尤為注意患者的營養狀態，按照“如果腸道有功能，使用它”的原則[17]，盡快恢復腸內營養支持治療。

腹腔感染是臨床上常見的危重癥，其治療是一系列綜合、復雜的過程，與手術及抗生素治療相比，這種持續存在的甲狀腺病態綜合征往往容易被人忽略，而這種狀態與預后相關，所以在腹腔感染的診治中，建議常規監測甲狀腺激素水平，作為判斷預后的指標。在激素替代治療尚有爭議的情況下，暫不建議給予替代治療。另外，腹腔感染中廣泛存在低蛋白血癥，所以在清除感染源及抗感染治療外，患者的白蛋白及前白蛋白水平也應當引起足夠的重視。