HIV感染繼發性噬血細胞綜合征1例

曾建濤，李 泉

(重慶市長壽區人民醫院檢驗科，重慶 401220)

噬血細胞綜合征又稱為噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(HLH)，可以由多種因素誘發，如淋巴瘤、感染和自身免疫性疾病等，具體發病機制尚不完全清楚。其中EB病毒和巨細胞病毒感染是感染誘發HLH的常見因素[1]。HIV感染繼發HLH在國內尚少見報道，現將本院發現的1例HIV感染繼發HLH報道如下。

1 臨床資料

患者，男，24歲，因“發熱伴1周，發現血小板并白細胞減少1 d”于2016年3月5日入院。患者入院1周前因受涼后出現發熱，伴有頭暈及四肢酸軟，體溫38 ℃，偶有咳嗽，無咳痰、咽痛及流涕，于當地診所予以柴胡退熱后好轉；入院3 d前患者再次受涼后上述癥狀復發，且癥狀較前加重，就診于本院呼吸內科門診。門診血常規檢查：白細胞(WBC)1.86×109/L,中性粒細胞(NEU)0.93×109/L,淋巴細胞(LYM)0.79×109/L，血紅蛋白(Hb)163 g/L,血小板(PLT)61×109/L。入院查體：體溫36.4 ℃，呼吸20次/分，心率90次/分，血壓128/75 mm Hg。全身皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大。

圖1 噬血細胞現象

入院診斷：白細胞并血小板減少原因待查。入院后血液生化檢測：天冬氨酸轉氨酶(AST)264.3 U/L,丙氨酸轉氨酶(ALT)196.4 U/L,乳酸脫氫酶(LDH)699.6 U/L,鐵蛋白2 000 ng/mL。病毒學指標：HIV抗體陽性。CD4+T淋巴細胞數量為167/mL。骨髓涂片檢查：淋巴細胞占24%，異型淋巴細胞占8%。全片可見噬血細胞現象(圖1)，見可疑的馬爾尼菲青霉菌(圖2)。腹部彩色多普勒超聲檢查：脾大。依據相關檢查結果，修正診斷：(1)HLH；(2)獲得性免疫缺陷綜合征。與患者溝通后，患者要求轉公共衛生中心進一步就診。

圖2 疑似馬爾尼菲青霉菌

2 討 論

根據HLH發病原因可分為家族性HLH(FHL)和繼發性HLH。依據潛在遺傳缺陷的基因不同，可以將FHL分為FHL 1～5型,其遺傳缺陷分別位于9q21.3-locus6、PFR1、UNC13D、STX11和UNC18B，約占HLH總數的25%[2]。目前臨床沿用的是2004年修訂的HLH診斷指南[3]，具體的診斷標準如下：(1)符合HLH的分子診斷標準即可建立HLH診斷；(2)滿足以下8條中的5條及以上，也可診斷為HLH：①發熱；②脾大；③血細胞減少(影響2或3系外周血細胞)；④高三酰甘油血癥和(或)低纖維蛋白原血癥；⑤骨髓、脾或淋巴結中發現噬血細胞現象而無惡變證據；⑥NK細胞活性減低或缺乏；⑦鐵蛋白≥500 μg/L；⑧可溶性CD25≥2 400 U/mL。

本例患者符合HLH發熱、脾大、血細胞減少、骨髓中發現噬血細胞現象、鐵蛋白≥500 μg/L的診斷標準。由于本實驗室條件限制，未進行可溶性CD25的測定和分子診斷。

繼發性HLH是多種致病因素導致的，而臨床表現相近的一種過度炎性反應。其臨床表現缺乏特異性，單項的實驗室檢查結果也缺乏特異性，因此，診斷有一定困難。血清鐵蛋白是一種炎癥因子，升高對于診斷HLH有重要意義，也是2004年HLH診斷標準中新增加的一項。有研究表明，隨著血清鐵蛋白水平的升高，HLH診斷的可能性也隨之增加,血清鐵蛋白水平高于15 000 μg/L的患者中確診為HLH的比例為63.92%[4]。目前學者認為HLH導致鐵蛋白水平升高的可能機制：(1)吞噬細胞異常釋放，促使鐵釋放到循環中，使循環中鐵蛋白增加；(2)HLH本質在于炎癥風暴，導致大量炎癥因子釋放，其中IL-1可促進鐵蛋白結合態轉變，增加鐵蛋白水平；(3)由于炎性反應，導致全身多處組織受到損傷，尤其是肝臟損傷，釋放出肝細胞中的鐵蛋白，導致血清鐵蛋白水平不斷上升。最近有研究表明，可溶性CD163可以作為HLH較特異的實驗室指標。可溶性CD163是一種巨噬細胞活化標志物，不同于鐵蛋白和可溶性CD25的表達缺乏組織和細胞特異性，CD163的表達僅限于巨噬細胞/單核細胞系，檢測血液和組織中的可溶性CD163可較好地預測HLH[2]。

病毒感染是引起繼發性HLH的重要原因[5-6]，但由HIV感染引起的HLH在國內報道少見，國外有少量文獻報道[7-8]。HIV繼發的HLH發病機制并不明確，可能與HIV病毒抑制細胞毒性T淋巴細胞(CTL)的功能，CTL凋亡受阻產生細胞因子風暴有關[9]。

骨髓涂片檢查是診斷HLH的重要依據，對于臨床癥狀難以解釋的血液細胞減少的病例，應盡快完善骨髓涂片檢查，警惕HLH的可能性。在骨髓涂片中發現噬血細胞現象，應查找原因，依據患者病史，警惕HIV感染引起HLH的可能性。