CTD-ILD患者血清中SP-D、抗MDA5抗體、IL-6及TNF-α的變化及臨床意義

代 煉,王 左,張 珂

(四川省腫瘤醫院中心血庫，四川成都 610041)

肺間質病變(ILD)是由多種致病因素引起的、免疫病理過程各異的非腫瘤、非感染性肺部彌漫性疾病群，迄今為止，臨床上大約已經發現1 000余種ILD類型[1]。彌漫性結締組織病變(CTD)屬于由自身免疫功能異常引起的、累及多器官組織損傷的全身系統性疾病，其中ILD是最常見的CTD合并癥之一，易引發腎功能衰竭，嚴重者可導致死亡[2]。CTD-ILD起病隱匿，發病早期缺乏典型的臨床指征，診斷較為困難，肺活檢以及肺部高分辨CT(HRCT)一直是ILD臨床診斷的“金標準”[3]。但是活檢創傷性較大，取材受限，而HRCT影像學特征不典型，易發生誤診[4]。因此，尋找早期特異性血清標志物對于診斷和治療CTD-ILD具有重要的臨床意義。肺表面活性蛋白D(SP-D)、抗黑色素瘤分化相關基因抗體(MDA5)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)都屬于與肺功能及炎性反應密切相關的血清細胞因子，檢測樣本易獲得，操作簡單，但是是否可作為早期診斷ITD以及評估疾病進展的分子指標尚缺乏相關研究。筆者通過本項研究探討CTD-ILD患者血清中SP-D、MDA5、IL-6、TNF-α水平與健康受試者和非ILD患者之間的差異，為指導臨床診斷和治療提供實驗室依據。現研究報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本項研究選取2016年5月至2018年4月本院接受治療的CTD患者184例，其中男78例，女106例，年齡22～78歲，平均(49.34±9.62)歲，病程3個月至24年。其中類風濕性關節炎(RA)58例，系統性紅斑狼瘡(SLE)33例，多發性肌炎/皮肌炎(PM/DM)29例，原發性干燥綜合征(SS)17例，混合性結締組織疾病(MCTD)15例，系統性硬皮癥(Ssc)14例，成人斯蒂爾病(AOSD)9例，系統性血管炎(SV)9例。所有患者符合相應的公認的診斷標準[5]。根據患者主訴臨床癥狀及胸部HRCT檢查、X線片檢查結果，59例患者出現ILD，作為CTD-ILD組，主訴咳嗽、氣短、胸痛、呼吸困難等。其中男性患者31例，女性患者28例，年齡26～78歲，平均(51.17±10.43)歲，病程1～21年。兩組受試對象一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本項研究已獲得本院倫理委員會批準。見表1、2。

表1 入選受試者的一般資料分析

表2 兩組患者原發病分類比較[n(%)]

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準[5](1)所有患者于入院3 d內進行胸部HRCT檢查；(2)RA患者符合2010年美國風濕病學會(ACR)/歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)制定的RA診斷標準；SLE符合2009年系統性狼瘡國際協作組(SLICC)修訂的由ACR提出的SLE診斷標準；PM/DM符合1975年BOHAN/PETER提出的PM/DM診斷標準；SS患者符合2002年干燥綜合征國際診斷標準；MCTD患者符合1987年Gordon Sharp診斷標準；Ssc患者符合2013年ACR/EULAR制定的系統性硬化癥診斷標準；AOSD患者符合2005年由CRISPIN等設計的臨床診斷標準；SV患者符合1990年由ACR提出的其中系統性血管炎的診斷標準；(3)符合CTD-ILD診斷標準：確診為CTD患者；符合以下兩項或兩項以上指證：出現咳嗽、氣短、胸痛、呼吸困難等典型的呼吸道癥狀；肺功能檢測通氣障礙或彌散性功能不全；HRCT檢查出現1項以上間質性肺炎的影像學改變；肺部活檢表現為間質性病變；無感染依據且抗感染治療5～7 d后無效；(4)由患者或患者家屬簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)不符合上述納入標準的患者；(2)肺部感染者；(3)有肺結核史者；(4)由環境、物理因素、藥物因素、吸煙等造成的肺部病變；(5)合并其他血液系統、消化系統等疾病或者惡性腫瘤患者；(6)精神障礙患者；(7)血液學指標明顯異常者：白細胞計數(WBC)<4×109/L或者血小板計數(PLT)<100×109/L。

1.3方法

1.3.1一般臨床資料及生化指標檢查 所有受試患者確診后24 h內采集2 mL肘靜脈血，置于抗凝管中，充分混勻，SYSMEX XS-800i全自動血液細胞分析儀(日本希森美康公司)進行血常規檢測。嚴格按照儀器操作手冊進行操作，所有檢測在2 h內完成。包括WBC、PLT、紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白(HGB)、紅細胞沉降率(ESR)、免疫球蛋白(Ig)、類風濕因子(RF)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)等生化指標。另外，采集所有受試者的外周靜脈血5 mL，置入EDTA抗凝管中。根據酶聯免疫吸附檢測(ELISA)試劑盒說明書進行具體操作。檢測受試者血清中SP-D、抗MDA5抗體、IL-6及TNF-α的水平，ELISA檢測試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。

1.3.2肺功能檢查 采用FGC-A+型全自動肺功能測試儀測試CTD-ILD患者的肺部功能，包括通氣功能和一氧化氮彌散功能(DLCO)。肺通氣功能損害程度分級：輕度：1秒用力呼氣容積(FEV1)≥80%；中度：50%≤FEV1<80%；重度：FEV1<50%。DLCO損害程度分級：輕度：60%≤DLCO<80%；中度：40%≤DLCO<60%；重度：DLCO<40%。

1.3.3影像學檢查 采用東芝Asteion 4層螺旋CT進行HRCT掃描，HRCT掃描參數為：135 KV，200 mA，軸距掃描，層厚1 mm，層距5 mm，骨窗計算方法，于主動脈弓、隆突和膈肌上方1 cm 3個基準水平各作1×4 層掃描。

2 結 果

2.1兩組患者實驗室血液生化指標比較 比較兩組患者實驗室生化指標，結果顯示，CTD-ILD組患者HGB、ALT、RF、SP-D、抗MDA5抗體、IL-6水平明顯高于CTD組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。其他指標均未見統計學差異(P>0.05)。見表3。

2.2多因素logistic回歸分析CTD患者發生ILD的危險因素 以ILD的發生作為因變量(發生ILD賦值為1，未發生ILD賦值為0)，將上述存在統計學意義的變量作為自變量，采用多因素logistic回歸模型分析ILD發生的影響因素，結果顯示，SP-D、抗MDA5抗體、IL-6水平是ILD發生的獨立影響因素(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者血液生化指標比較

表4 多因素logistic回歸分析

2.3CTD-ILD患者血清中SP-D、抗MDA5抗體、IL-6與臨床表現的關系 根據CTD-ILD患者的主要臨床表現，可分為是否有皮疹組，是否乏力組，是否咳嗽組，是否氣短組，是否胸痛組，是否出現雷諾現象組。根據ELISA結果顯示，無氣短表現患者血清中SP-D水平低于出現氣短表現的患者，差異有統計學意義(P<0.05)；無皮疹患者血清中抗MDA5抗體水平低于皮疹患者，差異有統計學意義(P<0.05)。其他各臨床癥狀陰性亞組和陽性亞組患者血清中SP-D、抗MDA5抗體、IL-6水平比較基本一致，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 CTD-ILD患者血清中SP-D、抗MDA5抗體、IL-6及TNF-α水平與臨床表現的關系

注：兩亞組之間比較，aP<0.05

2.4不同影像學及肺功能CTD-ILD患者血清中SP-D、抗MDA5抗體、IL-6及TNF-α水平比較 根據CTD-ILD患者HRCT影像學結果的不同表現，分為磨玻璃影亞組(34例)和蜂窩影亞組(25例)。對于通氣功能正常/輕度障礙患者，磨玻璃影亞組患者血清中IL-6水平高于蜂窩影亞組患者，差異有統計學意義(P<0.05)；對于通氣功能中度/重度障礙患者，磨玻璃影亞組患者血清中SP-D和抗MDA5抗體水平高于蜂窩影亞組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。另外，對于蜂窩影患者，通氣功能中度/重度障礙亞組患者血清中SP-D和抗MDAS抗體水平明顯低于正常/輕度通氣障礙患者，差異有統計學意義(P<0.05)。

對于彌散功能正常/輕度障礙患者，磨玻璃影亞組患者血清中SP-D水平高于蜂窩影亞組患者，差異有統計學意義(P<0.05)；對于彌散功能中度/重度障礙患者，磨玻璃影亞組患者血清中抗MDA5抗體水平高于蜂窩影亞組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。另外，對于磨玻璃影患者，彌散功能中度/重度障礙患者血清中SP-D水平低于正常/輕度障礙患者，差異有統計學意義(P<0.05)；對于蜂窩影患者，彌散功能中度/重度障礙亞組患者血清中抗MDA5抗體水平低于正常/輕度通氣障礙患者比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 不同影像學及肺功能CTD-ILD患者血清中SP-D、抗MDA5抗體、IL-6水平比較

3 討 論

CTD是目前臨床上常見的自身免疫系統疾病，主要損傷全身的結締組織和血管，例如肺間質性病變[6]。CTD-ILD以肺部出現炎癥和纖維化為主要指征，病因不明，多發于女性患者[7]，本項研究隨機選取的本院184例患者中，女性患者占57.61%。由于CTD-ILD原發病不同，患者病理表現呈多樣性，以RA、SLE和PM/DM為多見[8]。近年來，隨著肺HRCT技術以及肺功能檢查的普遍應用，CTD-ILD的確診率顯著增加；但是仍然存在一定的誤診和漏診情況[9]。因此探索CTD-ILD患者血清標志物對于早期診斷和預測病情具有重要的臨床意義。

雖然目前關于CTD-ILD發病機制尚不明確，但是大量研究證實肺泡炎癥是不同類型間質性肺炎的病理基礎，在多種細胞因子相互作用下，成纖維細胞和膠原纖維大量增殖，最終導致肺纖維化[10]。因此與肺泡炎癥密切相關的細胞因子可能成為CTD患者發生ILD的潛在預測指標。由呼吸道末梢上皮細胞合成并表達的SP-D蛋白屬于C型凝集素家族，通過降低肺泡表面張力，參與肺部的免疫反應[11]。有研究顯示，在正常生理狀態下，血清中SP-D的水平極低；當肺部組織發生間質性病變，肺泡通透性增加時，SP-D大量釋放入血，可作為肺損傷早期診斷的標志分子[12]。本項研究中，CTD-ILD患者SP-D水平高于CTD患者，并且除了氣短以外，患者各臨床表現對SP-D水平的變化影響不明顯，從而直接或間接說明了SP-D與肺部損傷有關。對于中度/重度通氣障礙患者和正常/輕度彌散障礙患者，蜂窩影表現的患者血清中SP-D水平低于磨玻璃影患者，提示SP-D可能參與了早期肺泡炎癥的發生。抗MDA5抗體屬于細胞內的病毒傳感器，可迅速識別病毒RNA，啟動機體的免疫應答[13]。本項研究中，CTD-ILD患者抗MDA5抗體水平高于CTD患者，并且與皮疹癥狀密切相關。另外，磨玻璃影患者血清中抗MDA5抗體水平明顯高于蜂窩影患者，提示與SP-D一樣，抗MDA5抗體可能參與早期肺泡炎的發生，都可以作為CTD-ILD發病早期的檢測血清標志物。IL-6是由活化的T淋巴細胞分泌的小分子糖肽類物質，國外有研究證實，IL-6高表達與Ssc-ILD患者血清中，并且與DLCO%呈負相關性[14]。本項研究中，CTD-ILD患者和CTD患者血清中IL-6水平明顯高于正常水平，另外，對于肺通氣正常/輕度障礙的患者，蜂窩影患者血清中IL-6水平低于磨玻璃影患者，提示IL-6在肺泡炎早期階段以及后期肺纖維化階段中都發揮著重要作用。TNF-α是由單核-巨噬細胞分泌的炎癥細胞因子，可協同IL-6共同促進巨噬細胞的炎性反應[15]。既往國外有研究顯示，TNF-α水平升高是肺通氣功能損傷的獨立危險因素[16]。但是在本項研究中，未發現CTD-ILD和CTD患者血清中TNF-α水平存在統計學差異。說明TNF-α對于判斷CTD患者是否合并ILD不具有特異性，是否可作為CTD患者合并ILD的預測指標尚待進一步研究。

4 結 論

本研究通過分析SP-D、抗MDA5抗體、IL-6與CTD-ILD患者臨床表現、肺功能及肺部HRCT檢查結果的相關性，初步探討了上述各項因子參與CTD-ILD發生可能的作用機制，并且建議SP-D和抗MDA5抗體可作為CTD-ILD患者早期檢測指標，而IL-6可作為肺纖維化檢測指標，對于判斷和預測CTD-ILD病情具有重要的臨床指導意義，從而為臨床上治療方案的選擇提供實驗室依據。