毛細支氣管炎患兒血清TNF-α、VEGF 、CK-MB及血漿D-二聚體水平的變化及臨床意義

曹清蕓,王素寧

(航天中心醫院檢驗科，北京 100049)

毛細支氣管炎是兒童常見的呼吸系統疾病，又名為喘憋性肺炎，嚴重時患兒表現為氣急、氣喘，部分具有發作性喘憋癥狀，嚴重者甚至出現心力衰竭[1]。重癥肺炎可引發全身炎性反應，在細胞因子、炎癥介質共同作用下引起急性肺損傷、心肌損傷等[2]。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是一種活性廣泛的炎癥因子；血管內皮生長因子(VEGF)作為常見的缺氧誘導因子多用于肺部及心肌損傷的判斷[3]；血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平是判斷心肌損傷的重要指標；D-二聚體是交聯纖維蛋白的特異性降解產物，健康人體內含量很低，血栓形成或繼發性纖溶活性增強時D-二聚體水平升高[4]。研究表明，炎癥的發生發展與凝血功能與纖溶系統功能異常密切相關，將使TNF-α、VEGF、CK-MB及D-二聚體水平異常升高，如重癥毛細支氣管炎患兒因肺動脈高壓，激活體內VEGF，加重血管內皮細胞損傷，同時激活內源性凝血系統，導致血液黏稠度升高[5]。本研究檢測了毛細支氣管炎病情程度不同的兩組患兒與健康嬰幼兒的TNF-α、VEGF、CK-MB及D-二聚體水平，探討上述指標在毛細支氣管炎病情嚴重程度及治療后水平判斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年10月至2016年10月于本院治療的80例毛細支氣管炎患兒及30例體檢健康嬰幼兒作為研究對象。80例毛細支氣管炎患兒根據病情嚴重程度分為重癥組(44例)與輕癥組(36例)，30例體檢健康嬰幼兒設為對照組。本研究經本院倫理委員會批準，患兒家屬同意并簽署知情同意書。患兒有咳嗽、喘憋(呼氣延長)等經典臨床表現，且有以下情況之一者判定為重癥毛細支氣管炎：頻繁出現呼吸暫停者；嚴重呼吸窘迫(呼吸頻率70次/分、明顯三凹征)者；有缺氧、發紺表現者；血氧飽和度<88%；二氧化碳分壓(PaCO2)>6.5 kPa；一般情況較差、煩躁不安、嗜睡、昏迷等[6]。納入標準：患兒年齡<24個月，入院病程<1周，病史資料齊全，入院3 d內完成病原學相關檢查，符合毛細支氣管炎診斷標準[7]，以出現煩躁不安、面色蒼白、呼氣相延長，鼻翼煽動、三凹征、合并呼吸衰竭、心力衰竭等并發癥者作為重癥病例；對照組為年齡、性別配對的體檢健康嬰幼兒；年齡>28 d至<24個月。所有患兒均無先天性心臟病、肺疾病、氣管異物吸入病史、感染、過敏性疾病等。排除標準：不符合上述診斷標準者；治療過程中死亡者；未按規定用藥者。3組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者的一般資料比較

注：-表示無數據

1.2方法 兩組患兒入院后均行血常規、肝功能等常規檢查，根據患兒具體病情給予抗感染、化痰止咳平喘、吸痰等治療，還可進行拍背等物理治療。分別于治療前、治療6 d后檢測血清TNF-α、VEGF、CK-MB、血漿D-二聚體水平。抽取空腹外周靜脈血6 mL，3 000 r/min分離心10 min，分離血清用于TNF-α、VEGF、血漿D-二聚體水平檢測。(1)TNF-α：按照試劑盒說明書的濃度梯度進行標準品的倍比稀釋，分別取標準品(100 mL)、待測品(適量)置于相應的標準孔與檢測孔，在37.0 ℃室溫環境下完成操作，隨后進行待檢測品添加、靜置、充分洗滌與印干；添加一抗后再次按靜置、充分洗滌與印干步驟操作；添加底物后進行時長1 h的靜置，隨后洗滌并進行10 min的暗反應；添加終止液(100 μL)運用492 nm的酶標儀進行吸光值測定。(2)VEGF檢測方法、原理與TNF-α基本保持一致，均按試劑盒說明書操作，ELISA檢測試劑盒購自強生(美國)公司。(3)血漿D-二聚體采用乳膠增強免疫比濁法檢測，運用德國BE全自動血凝儀以及technoclone試劑盒，詳細步驟參照試劑盒說明書進行。(4)CK-MB采用免疫抑制法檢測，采用Olympus AU5400全自動生化分析儀檢測，CK-MB試劑購自中生北控生物化工有限公司。

2 結 果

2.1治療前毛細支氣管炎患兒與對照組各指標水平比較 治療前，對照組TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達水平均較低，毛細支氣管患兒上述指標均較對照組明顯升高，輕癥組和重癥組TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達水平均顯著高于對照組，重癥組TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達水平均顯著高于輕癥組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

圖1 不同病癥程度下TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體分布情況

2.2TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達水平與毛細支氣管炎相關性分析 Spearman等級相關性分析顯示，TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達水平均與毛細支氣管炎有相關性，其中VEGF與毛細支氣管炎的相關性最大(r=0.882，P=0.000)，CK-MB、D-二聚體、TNF-α表達水平與毛細支氣管炎的相關性分別為：0.844、0.798與0.678，P<0.001，見圖1。

2.3治療后毛細支氣管炎患兒與對照組各指標水平比較 治療6 d后復查，輕癥組和重癥組TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達水平均顯著高于對照組，重癥組TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達水平均顯著高于輕癥組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4治療6 d后重癥組與輕癥組各指標水平比較 治療6 d后復查，輕癥組患者癥狀均緩解，患者血清TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達水平均顯著低于治療前(P<0.05)；重癥組患者有36例緩解，8例未緩解，病情緩解者血清TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達水平均顯著低于治療前(P<0.05)，病情未緩解者血清TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達水平仍高表達，僅TNF-α水平顯著高于治療前(P<0.05)，VEGF、CK-MB、D-二聚體表達水平均顯著低于治療前(P<0.05)。其中，重癥組癥狀緩解者TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達水平均顯著低于輕癥組癥狀緩解者(P<0.05)，見表4。

2.5治療及預后 重癥組患兒均給予持續正壓通氣(CPAP)供養，其中1例患兒無效后改為機械通氣。29例患兒考慮合并細菌感染，給予頭孢類抗菌藥物，合并肺炎支原體和衣原體患者給予阿奇霉素，合并巨細胞病毒的患兒予以阿昔洛韋治療，合并中毒性腦病者給予甘露醇降顱壓。37例給予甲潑尼松龍，26例靜脈滴注給予免疫球蛋白，30例抗凝給予低分子肝素，9例心衰患者給予抗心衰治療。重癥組所有患兒均給予普米克令舒。治療期間給予患兒補液以糾正脫水、電解質紊亂等癥狀。重癥組和輕癥組均適當給予維生素D。輕癥組出現上述癥狀治療相同。重癥組41例痊愈出院，3例好轉并出院；輕癥組均治愈出院。

表2 治療前毛細支氣管炎患兒與對照組各指標水平比較

注：與對照組比較,aP<0.05，與輕癥組比較,bP<0.05

表3 治療后毛細支氣管炎患兒與對照組各指標水平比較

注：與對照組比較,aP<0.05，與輕癥組比較,bP<0.05

表4 治療6 d后重癥組與輕癥組各指標水平比較

注：-表示無此項；與入院時重癥組比較，aP<0.05；由于輕癥組患兒全部緩解，所有與重癥組未緩解組無可比性，因此表中未列出

3 討 論

毛細支氣管炎主要累及肺部細小支氣管，病因較多，流行性感冒、普通感冒、細菌感染等均可致病[8]。我國毛細支氣管炎在2歲以下嬰幼兒中發病率較高，2～6個月發病率最高，近年有調查研究顯示嬰幼兒時期發生重癥肺炎容易造成心肌損傷、心力衰竭等，嚴重影響患兒健康，因此毛細支氣管炎病情嚴重程度以及預后評價在該癥的診療中具有重要意義[9]。

有研究結果表明毛細支氣管炎患兒炎癥介質及細胞因子水平明顯高于健康兒童，伴隨肺部炎癥的加重，極易造成心肌損傷、凝血功能的障礙、纖溶等[10]，研究證實，在炎癥初期，巨噬細胞對變應原具有攝取加工的作用，刺激TNF-α的釋放，TNF-α與第一信號對CD4+T細胞起到共同激活作用，以細胞因子之間的相互作用為基礎參與炎癥啟動過程[11-12]。VEGF對于嗜酸性粒細胞表面受體具有結合作用，促進嗜酸性粒細胞活化并加速相關活性物質的釋放，進而出現炎性反應加重現象，同時氣道反應性顯著升高，黏液分泌量明顯增加[13-14]。報道稱毛細支氣管炎極易并發心肌損傷，損害血清心肌酶譜的嚴重程度與臨床病情有關[15]。感染、酸堿失衡、缺氧、氧自由基、電解質紊亂等均會損傷心肌細胞，誘發心肌損害或心肌炎，持續CPAP能有效緩解毛細支氣管炎癥狀，改善預后[16-17]。本研究中兩組患兒CK-MB水平均高于對照組，且病情越嚴重水平越高，因此表明毛細支氣管炎會加重心肌損傷，與過往研究一致[17]。有研究證實肺部感染的加重也會伴有不同程度的凝血功能的激活與纖溶[18]，而血漿D-二聚體水平能夠直接反映體內纖溶亢進以及高凝狀態，本研究結果也表明毛細支氣管炎患兒存在高凝狀態，且隨病情發展越嚴重。

本研究發現，毛細支氣管炎多發于3個月內，男孩、早產兒、出生體質量較低者易發病。重癥組66%合并呼吸道合胞病毒感染，輕癥組14%合并呼吸道合胞病毒感染。重癥組表現為咳嗽、喘憋、呼吸抑制、聞及呼氣性哮鳴音和濕羅音，全部合并呼吸衰竭。輕癥組咳嗽、呼吸困難，少數輕微聞及呼氣性哮鳴音，少部分合并呼吸衰竭。金英姬等[19]雖提出霧化吸入給予布地奈德對治療無太大獲益，但臨床上為了控制炎癥癥狀，治療過程中仍霧化吸入給予布地奈德。Spearman等級相關性分析顯示，TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達水平均與毛細支氣管炎有相關性，其中VEGF與毛細支氣管炎的相關性最大(r=0.882，P=0.000)，CK-MB、D-二聚體、TNF-α表達水平與毛細支氣管炎的相關性分別為：r=0.844、0.798與0.678，P<0.001。分析結果表明，毛細支氣管炎病情越嚴重，TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達水平越高，患兒血清TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體水平變化與病情輕重呈正相關。治療6 d后，重癥組和輕癥組血清TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達水平均顯著低于治療前(P<0.05)，其中重癥組36例患兒病情緩解，各指標均顯著降低，僅有8例患兒病情緩解，上述各指標仍為高表達，進一步說明檢測患兒血清TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達水平可監測患兒毛細支氣管炎病情進展及緩解情況，可輔助指導臨床治療。

4 結 論

血清TNF-α、VEGF、CK-MB、血漿D-二聚體表達水平與毛細支氣管炎的發生、發展密切相關，病情嚴重時上述指標均呈高表達狀態，病情緩解時上述指標表達水平下降，其水平的動態監測可用于毛細支氣管炎病情嚴重程度以及預后評價。