宮內節育器膀胱內異位繼發巨大結石1例及文獻復習

唐晨野，金軼剛，吳云濤，王 驍，郭 曉

(浙江省嘉興市第二醫院泌尿外科 314000)

膀胱結石多發于男性，這與男性泌尿系統的解剖特點有關，男性尿道細長，到老年時很多人出現前列腺增生，因此易引起尿路梗阻而形成結石。相比于男性，女性尿道短而粗，梗阻性膀胱結石的發病率較低。女性膀胱結石反復形成，不僅需要排除尿道狹窄、神經源性膀胱等疾病，還要警惕膀胱內異物如節育器異位等少見情況。2018年5月本院收治1例宮內節育器異位至膀胱形成巨大結石的患者，現對該患者的診治情況進行回顧，并加以文獻復習。

1 臨床資料

患者，女性，54歲，因“下腹痛伴肉眼血尿1個月”入院。入院前1個月起患者在無明顯誘因下出現下腹部隱痛，伴有全程肉眼血尿，間歇性發作，無排尿困難，無排便異常，無腰酸腰痛，無發熱。既往分別于8年前及3年前兩次因“膀胱結石”在外院行膀胱鏡下碎石術，具體治療經過不詳。查體營養狀況良好，腹部無明顯陽性體征。尿常規示“紅細胞 2135/μL，白細胞 5247/μL，亞硝酸鹽2+，尿蛋白2+”，泌尿系超聲示“膀胱內強回聲團塊，直徑約4 cm，后方伴聲影(圖1A)”。門診擬“膀胱結石”收治入院。入院后進一步完善檢查，尿培養示“肺炎克雷伯氏菌，ESBL陽性”，KUB示“膀胱結石，可見T形節育器影與其重疊(圖1B)”，腹部CT平掃示“膀胱結石，子宮內節育器，節育器一端進入膀胱并與結石相連(圖1C)”。追問病史，患者于20余年前產后半年時曾有節育器植入史，之后未規律行婦科檢查，亦未將節育器取出。術前診斷：膀胱結石，節育器膀胱異位，膀胱子宮竇道，泌尿道感染。

A：超聲；B:KUB;C:CT。
圖1患者超聲、KUB及CT檢查圖像

A：膀胱鏡下所見結石；B:節育器一端;C:手術完整標本。
圖2患者膀胱鏡下所見結石、節育器一端及手術完整標本

患者術前予以敏感抗生素“哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 2.5 g靜脈滴注，每12小時1次”抗感染治療，復查尿常規正常及尿培養細菌陰性后，于2018年5月25日在全麻下行膀胱鏡檢查+腹腔鏡下膀胱切開取石+節育器取出+膀胱子宮竇道修補術?；颊呦热〗厥?，膀胱鏡進入膀胱，見膀胱左后壁類圓形結石一枚，色灰黃，直徑大小約4 cm，位置固定(圖2A)，結石底部可見節育器一端自外部進入膀胱內，被結石包裹(圖2B)。找到雙側輸尿管開口，各置入一根F6雙“J”管以保護雙側輸尿管，退出膀胱鏡，留置導尿。再取平臥位，腹壁打孔后置入腹腔鏡器械，于膀胱后壁處打開腹膜，向下分離膀胱與腹膜間隙至子宮膀胱間，見膀胱與子宮局部粘連明顯，此處即為膀胱子宮竇道，切開膀胱，找到結石及相連的節育器并完整取出(圖2C)，分離膀胱子宮間粘連并離斷竇道，2-0可吸收線分別縫合竇道兩端，再分別關閉膀胱及腹膜，將標本取出后，逐層縫合切口，并放置盆腔負壓引流管一根。術后繼續給予“哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 2.5 g 靜脈滴注，每12小時1次”抗感染治療。

患者術后恢復順利，術后第8天拔除盆腔負壓引流管，第9天拔除導尿管，第14天拔除雙側輸尿管內雙“J”管后予以出院。術后隨訪1年，患者無血尿復發，無排尿不適，無腹痛、發熱及陰道漏尿等情況出現。

2 討 論

膀胱結石按形成原因可分為原發性和繼發性兩類。原發性結石主要與營養不良和低蛋白飲食等有關，隨著人們生活水平的顯著提高，目前發病率在我國已大大降低。繼發性結石較為常見，主要為男性的梗阻性結石。本例女性巨大膀胱結石為節育器移位至膀胱內引起的繼發性結石，臨床上并不多見。

放置宮內節育器是國內廣泛使用的避孕方式，目前也被世界衛生組織推薦作為一線的避孕方案[1]，具有安全長效、操作方便、性價比高等特點，其并發癥不常見。文獻報道的并發癥主要有盆腔炎癥、慢性腹痛、子宮穿孔等[2]，其中子宮穿孔是最嚴重的并發癥，但發生率僅為(1.3～1.6)/1 000[3]。子宮穿孔可能與節育器的種類、放置時機、哺乳、子宮方位、操作者技術等諸多因素有關，目前認為其多發生于節育器放置過程中，因操作者動作粗暴或操作不當導致，也可能由于節育器長期留置宮內，侵蝕子宮壁所致[2]。子宮穿孔后節育器可移位至腹內其他部位，常見的有網膜(26.7%)、道格拉斯陷凹(21.5%)、結腸腔(10.4%)、子宮肌層(7.4%)、闊韌帶(6.7%)、游離于腹腔(5.2%)、小腸漿膜(4.4%)、結腸漿膜(3.7%)、腸系膜(3%)等，移位至泌尿系統的較少見[4]。近年來，關于宮內節育器移位至膀胱的案例時有報道[5-8]，多數為部分移位[5-7]，也可見完全移位，膀胱內甚至看不到穿破的痕跡[8]。本例患者為部分移位，節育器的一端進入膀胱，其余大部分仍在子宮內，膀胱與子宮之間粘連并形成竇道，進入膀胱的節育器一端被鈣鹽沉積包裹而形成巨大結石。

節育器異位缺乏特征性表現，甚至沒有任何癥狀，因此有時候并不能被及時發現。很多時候當患者出現某鄰近臟器癥狀時，才會進一步檢查而確診，如移位至腸道時可出現血便、腹痛、腸梗阻等癥狀。本例患者因腹痛及血尿就診，超聲檢查提示“膀胱結石”，后通過CT檢查明確該結石是由節育器異位所致。因此，在放置宮內節育器后，應至少每年進行一次婦科檢查，以了解節育器的位置是否正常[9]。一旦發現節育器異位，應及時處理，以免出現更嚴重的并發癥。

對單純膀胱結石的治療，目前首選的方法是經尿道鈥激光碎石術，但如果是圍繞異物形成的結石，則可能需要通過開放手術來處理[10]。劉晟驊等[11]報道一例節育器異位形成膀胱結石的治療，在將外周結石用鈥激光擊碎后，無法在膀胱鏡下取出節育器，遂改行恥骨上膀胱切開，切除部分膀胱后壁才將節育器取出。開放手術的創傷顯而易見。相比于開放手術，腹腔鏡手術治療節育器異位不僅可以顯著減少手術創傷，而且治療成功率也接近100%[12-13]。對于節育器異位繼發膀胱結石診斷明確者，可首先考慮腹腔鏡手術治療。本例患者通過腹腔鏡手術完整地取出膀胱結石與節育器，成功修復膀胱子宮竇道，同時也避免了膀胱壁及腹壁過多的手術損傷，術后恢復良好，無并發癥出現。

綜上所述，宮內節育器異位至膀胱繼發膀胱結石在臨床上較少見，但當女性反復出現膀胱結石且活動不佳時，需警惕此種情況發生。針對該情況的處理，腹腔鏡手術具有一定的優勢，值得推薦。另外，對于有節育器植入史的婦女，應定期進行婦科檢查，一旦發現節育器異位則及時處理，以免病情復雜化。