康復訓練改善乳腺癌患者上肢身體功能的效果研究*

陳 曦，薛曉明，卞曉蓉，邵巍偉，秦 陽,王躍琴△

(1.鹽城市第一人民醫院甲乳外科，江蘇鹽城 224005；2.鹽城市第一人民醫院護理部， 江蘇鹽城 224005；3.鹽城市第一人民醫院普外科，江蘇鹽城 224005； 4.江蘇醫藥職業學院護理學院，江蘇鹽城 224005)

在乳腺癌治療計劃中，外科手術是相當重要的部分[1]。有研究顯示，乳腺癌患者術后3～4年易發生患側疼痛、肩關節受損、淋巴水腫等不適癥狀[2]；此外，有50%以上的乳腺癌患者在術后4～5年出現至少1種上半身機能損傷的癥狀[3]。因此，乳腺癌術后患者如何恢復和維持上肢身體功能是目前討論的熱點。在國外已有許多的乳腺癌患者進行與劃龍舟相似的運動訓練，目前全世界已有100多支龍舟隊伍是由乳腺癌患者組成。在我國龍舟運動在乳腺癌患者中的運用還未發展起來，目前尚缺乏相關研究。本研究采取前瞻性隨機對照的研究方法，探討龍舟劃船運動訓練對乳腺癌患者上肢身體功能的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月1日至12月31日在鹽城市第一人民醫院普通外科住院的70例乳腺癌患者，納入標準:病理診斷明確為乳腺癌；對研究知情，簽署知情同意協議。排除合并感染性疾病等其他器質性病變者、肢體或意識障礙者、認知障礙者。本研究經鹽城市第一人民醫院醫學倫理學委員會批準。將70例患者按隨機數字表法分為觀察組(34例)與對照組(36例)。觀察組有3例因個人時間因素無法配合而退出本研究，最終順利完成本研究的患者67例。兩組患者年齡、手術形式、疾病特性等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1研究流程 兩組研究對象在干預前進行前測，干預8周并參與龍舟競賽結束后進行后測評估，進行下列研究流程:觀察組與對照組均接受常規乳腺癌術后護理、書面康復宣教單與康復運動指導。觀察組另接受為期8周，每周4次，每次約3 h的龍舟劃船運動訓練。訓練內容包含運動講習、模擬操作及實際龍舟劃船運動。由龍舟運動教練進行課程講解與模擬劃槳分解動作的演練，實際操作龍舟劃船運動包含10 min暖身伸展運動，每次450～500槳次及緩和運動操10 min，全程皆由一位資深龍舟運動教練，3位龍舟運動助理教練，1位康復科主任醫師及2位專科護理人員協助。

1.2.2觀察指標 運動計劃干預8周后，由康復科主治醫師對兩組患者采用肩關節疼痛指數、肩部關節活動度、肩部肌肉力量、淋巴水腫4項指標進行評價。(1)肩關節疼痛指數:通過視覺模擬評分法(VAS) 評估受試者在一般日常生活中肩關節的疼痛程度。總分10分，0分為完全不痛，10分為最痛。(2)肩關節活動度測試:包含肩關節3個功能性動作。①手碰頸部:由肩關節屈曲、外展、外旋等動作所組成。②手碰肩胛骨:由肩關節伸直、內收、內旋等動作組成。③手碰對側肩膀由肩關節屈曲、水平內收等動作組成。記分方式:以0～4分5級代表肩關節功能受限嚴重程度，分數越高表示肩關節功能受限越嚴重。(3)徒手肌力評估:包括肩膀屈曲肌、伸直肌、外展肌、外旋肌、內旋肌、水平內收肌。肌肉力量分級方式依據是否能夠抗重力或阻力給分，共分為6個等級:正常5分、良好4分、普通3分、差2分、抽動1分、無0分。徒手肌力評估測試的分數累計，以0～5分6級尺度代表肩關節肌肉力量受損嚴重程度，分數越低，表示肩關節肌肉力量越差。(4)臂圍測量法:以骨頭標記位置后沿著上肢等距取點做手臂周長測量以觀察手臂形狀的變化。測量時患者將肩關節外展90°，量手掌周徑、尺骨莖突出處、距離尺骨莖突出處上10、20、30、40 cm等6個位置標示作記號取點，使用皮尺測量每一點的周徑，分別記錄健側與患側6個位置的臂圍，比較干預前后的變化。

2 結 果

2.1兩組患者肩關節VAS評分和活動度比較 干預前，兩組患者肩關節VAS評分及各功能性關節活動度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后兩組患者肩關節VAS評分及各功能性關節活動度與干預前無明顯差異(P>0.05)，且兩組患者干預后肩關節VAS評分及功能性關節活動度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組肩關節肌肉力量比較 干預前，兩組肩關節所有肌肉力量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組肩關節所有肌肉力量均較干預前明顯增加(P<0.05)，對照組僅伸直肌、外展肌力量較干預前明顯增加(P<0.05)；除伸直肌，觀察組屈曲肌、外展肌、外旋肌、內旋肌、水平內收肌力量均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4觀察組干預前后患側與健側臂圍差值比較 觀察組干預前后健側與患側臂圍差(健側-患側)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組干預前后肩關節VAS評分和活動度比較

表3 兩組干預前后肩關節肌肉力量比較

a:P<0.05，與同組干預前比較；b:P<0.05，與對照組干預后比較

表4 觀察組干預前后的健側與患側臂圍差

3 討 論

已有研究強調在指導乳腺癌患者運動中使用阻力性運動的重要性[4]，而阻力性運動訓練可改善肌肉力量與肌肉耐力已被證實[5-6]，LANE等[7]針對16例乳腺癌患者進行漸進性阻力性運動、有氧運動與8周龍舟劃船運動訓練，結果顯示上肢肌力顯著增加。本研究結果表明，龍舟劃船運動訓練可以增加乳腺癌患者上肢肌肉力量。乳腺癌治療后疼痛癥候群(post therapy pain syndrome,PBTPS)是屬于典型的神經病變疼痛，常出現在胸壁、腋下、肩膀和手臂。主要發生原因與手術、化學治療、放射治療、荷爾蒙治療有密切的關系。臨床上發現加重疼痛癥狀的主要因素為患肢過度使用、抬高和扭傷。盡管本研究納入的研究對象在干預前疼痛發生率極低，但是進一步深入分析觀察組組間差異結果發現，干預前后在VAS評分上并沒有明顯差異，與HWANG等[8]評估運動改善疼痛癥狀的結果一致，龍舟劃船運動并不會增加患肢疼痛的風險。

淋巴水腫可能在乳腺癌術后立即形成，也可能在術后數月、數年出現。許多研究顯示，乳腺癌術后淋巴水腫的發生率與手術方式、接受放射線治療或化學治療與否、淋巴結摘除的數量、缺乏運動和肥胖有關[4，9]。運動訓練不會造成乳腺癌患者發生繼發性淋巴水腫在許多文獻已被證實[10]。龍舟劃船運動屬于重復性阻力性運動，可開啟末端泵血的模式，幫助肢體血液回流，因此不會造成運動時肢體血液增加而回流不足的情形，而導致淋巴水腫發生。有研究調查腋下淋巴結全部清掃的乳腺癌患者，進行每周3次、每次20～30 min的牽拉運動、有氧運動及上肢與背部阻力性運動后，手臂周長無明顯差異[11-13]。本研究與上述研究結果相同，顯示上肢阻力性龍舟劃船運動不會增加乳腺癌患者罹患淋巴水腫或導致淋巴水腫惡化的風險。

此外，本研究結果顯示干預后兩組功能性關節活動度無明顯差異，可能是由于本研究患者的功能性肩關節活動度幾乎屬于正常水平。另外，JOHANSSON等[14]研究證實乳腺癌患者因恢復期所產生關節僵硬及活動受限的并發癥主要通過牽拉及伸展運動訓練得到有效改善，但本研究采用的干預運動形式為重復性阻力性運動，與上述學者牽拉合并阻力性運動方式不同，因此無法獲得相同的結果。

本研究探討龍舟劃船運動對乳癌患者上肢身體功能的效果，其對于乳腺癌患者安全可行并可以增加上肢肌力，且不會造成繼發性淋巴水腫或導致淋巴水腫加劇。因此，龍舟劃船運動是一種可幫助乳腺癌術后患者進行有效患肢功能鍛煉，安全且促進身心健康的方法。