鼻胃管經(jīng)胃潰瘍穿透至胸腔致膿胸1例

藍(lán) 繼，來(lái) 毅，華連琴

(浙江省杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院急危重病中心 311200)

鼻胃管是施行胃腸減壓及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要手段，它價(jià)格低廉，技術(shù)要領(lǐng)簡(jiǎn)單，患者耐受性好，臨床應(yīng)用廣泛。腦血管病后遺癥導(dǎo)致進(jìn)食障礙的患者是應(yīng)用鼻胃管的主要人群，其中意識(shí)障礙、失語(yǔ)和偏癱等因素一定程度上會(huì)阻礙鼻胃管相關(guān)并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，加上醫(yī)務(wù)人員可能認(rèn)識(shí)不足、醫(yī)療條件的限制及部分社會(huì)因素也會(huì)延誤對(duì)并發(fā)癥的及時(shí)處理，對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p傷。本文報(bào)道了1例高齡腦出血后遺癥患者因鼻胃管自發(fā)穿透胃潰瘍至胸腔進(jìn)而引起膿胸的病例，對(duì)其特殊性、臨床經(jīng)過和處置過程進(jìn)行了總結(jié)分析，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)源性損傷的認(rèn)識(shí)和重視。

1 臨床資料

患者女性，84歲，既往有腦出血病史，因繼發(fā)吸入性肺炎于2016年9月30日行氣管切開術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期于康復(fù)醫(yī)院住院治療。此次，因“意識(shí)不清伴右側(cè)肢體活動(dòng)障礙9個(gè)月余，咳嗽痰多3 d”于2017年6月8日入院。入院后予丙酸倍氯米松、異丙托溴銨霧化，氨溴索葡萄糖針化痰，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D)鼻飼治療，患者鼻胃管于6月4日在外院重置，置入深度50 cm，更換時(shí)間未到，予繼續(xù)留置使用。因入院時(shí)體溫正常，未吸氧狀態(tài)指尖血氧飽和度能維持在95%左右，無(wú)肺部急性感染及呼吸衰竭表現(xiàn)，未予抗感染及機(jī)械通氣等治療。2017年6月14日上午查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在呼吸急促，指尖氧飽和度波動(dòng)在70%～80%，查體:意識(shí)清，呼之能睜眼轉(zhuǎn)頭，混合性失語(yǔ)，氣管切開面罩吸氧，兩肺呼吸音粗，左中下肺呼吸音偏低，雙下肺可聞及少量濕啰音及痰鳴音。急查血?dú)夥治?pH 7.454，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)5.98 kpa[吸入氧濃度(FiO2)21%]，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)4.8 kpa，氧飽和度(SaO2)80%，乳酸(Lac)1.2 mmol/L；床邊胸部X線片:兩肺透過度下降，雙側(cè)胸膜病變，見圖1A?？紤]痰液堵塞致肺不張，予暫停鼻飼營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)拍背吸痰、甲強(qiáng)龍及多索茶堿針應(yīng)用后呼吸急促有所改善，隨后指尖SaO2逐步上升，并能維持在95%左右，但夜間出現(xiàn)發(fā)熱。2017年6月15日上午，患者出現(xiàn)呼吸急促加重，指尖SaO2下降至86%左右，聽診提示左肺呼吸音偏低，查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 9.62×109/L，嗜中性粒細(xì)胞比率0.818，血紅蛋白115.00 g/L，血小板計(jì)數(shù) 348.00×109/L；肝腎功能:清蛋白39.3 g/L，尿素氮7.31 mmol/L，肌酐68 μmol/L，超敏C-反應(yīng)蛋白257.7 mg/L，葡萄糖8.12 mmol/L；D二聚體(FEU)1.87 mg/L。予吸痰、平喘等對(duì)癥處理后未見好轉(zhuǎn)，予以機(jī)械通氣呼吸支持，同時(shí)加用哌拉西林他唑巴坦針靜脈滴注抗感染治療(4.5 g，每8小時(shí)1次)，因不能排除痰栓堵塞致肺不張或感染繼發(fā)肺部實(shí)變，經(jīng)家屬同意后于上午暫停鼻飼后行床旁纖支鏡檢查，術(shù)中見隆突銳利，左、右支氣管內(nèi)可見較多黃白色黏痰，予以充分吸除，各級(jí)支氣管未見明顯痰液堵塞。此后患者呼吸急促略有改善，指尖SaO2能維持在92%左右，因考慮外出檢查風(fēng)險(xiǎn)較大，與家屬充分溝通后暫緩胸部CT檢查，6月15日夜間復(fù)查床邊胸部X線片:兩肺透過度下降，雙側(cè)胸膜病變，見圖1B。

A:6月14日胸部X線片；B:6月15日胸部X線片；R:右側(cè)；箭頭所指:鼻胃管位置
圖1床旁胸部X線片

因急診床邊B超機(jī)器故障，氧合平穩(wěn)，床邊胸腔B超檢查延遲至次日。6月16日上午，患者意識(shí)逐步惡化至昏迷，翻身后仍有呼吸急促，并出現(xiàn)血壓下降，床邊胸腔B超檢查提示左側(cè)胸腔大量積液，在B超定位下行左側(cè)胸腔穿刺術(shù)，術(shù)中回抽出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，再次同家屬溝通后急診行胸部平掃CT檢查，結(jié)果提示左側(cè)胸腔大量積液，左主支氣管受壓致左下肺局限肺不張，鼻胃管由胃壁穿出刺入左側(cè)胸膜腔，見圖2?？紤]患者出現(xiàn)感染性休克，遂聯(lián)系監(jiān)護(hù)中心予轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療。入監(jiān)護(hù)中心后行床邊胃鏡檢查提示鼻胃管從賁門下方高位胃體潰瘍處穿出，見圖3。6月17日復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.6×109/L，嗜中性粒細(xì)胞比率0.818，血紅蛋白81.00 g/L，血小板計(jì)數(shù)188.00×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白317.6 mg/L，降鈣素原38.42 μg/L.6月18日返回胸腔積液常規(guī):李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，有核細(xì)胞數(shù)70 000/μL，中性粒細(xì)胞比率0.85;胸腔積液生化:乳酸脫氫酶3 048 U/L，腺苷脫氨酶34 U/L，葡萄糖0.07 mmol/L。6月19日行腹腔穿刺，腹水常規(guī):李凡他試驗(yàn)陰性，有核細(xì)胞數(shù)50/μL；腹水生化:乳酸脫氫酶60 U/L，腺苷脫氨酶31 U/L，葡萄糖16.35 mmol/L，提示腹腔無(wú)明顯感染跡象。經(jīng)估算患者留置鼻胃管后鼻飼總量約10 000 mL，與胸腔引流液總量3 000 mL明顯不平衡，考慮鼻胃管于入院后自發(fā)穿孔，經(jīng)院內(nèi)專家討論后予留置小腸營(yíng)養(yǎng)管，并拔除鼻胃管，同時(shí)行左側(cè)胸腔穿刺引流及胸腔沖洗，升級(jí)使用比阿培南針靜脈滴注加強(qiáng)抗感染治療(0.3 g，每8小時(shí)1次)。6月22日胸腔積液培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌。經(jīng)治療后患者SaO2逐步改善，休克得以糾正，脫機(jī)后出院。

圖2 6月16日胸部CT

箭頭所指：鼻胃管從賁門下方高位胃體潰瘍處穿出
圖3 6月16日床旁胃鏡

2 討 論

鼻胃管作為施行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要途徑，距今已有1個(gè)多世紀(jì)的歷史[1]。相對(duì)鼻腸管而言，它對(duì)技術(shù)要求不高，留置方便，損傷較小，是臨床最常見的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)手段之一[2]。隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重，不能經(jīng)口進(jìn)食的患者逐漸增加，雖然經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造瘺技術(shù)作為長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的另一種替代途徑，但其對(duì)技術(shù)要求較高，短期麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，出血和感染等并發(fā)癥較多，仍然限制了在臨床的廣泛使用[3]。

隨著鼻胃管的廣泛使用，并發(fā)癥也隨之增加，除了長(zhǎng)期留置引起的鼻竇感染及不舒適外，嚴(yán)重的并發(fā)癥也有報(bào)道，一部分是因?yàn)閷?dǎo)管尖端反復(fù)摩擦食管黏膜導(dǎo)致食管穿孔[4]，一部分是因?yàn)檎`入氣管進(jìn)而刺入胸膜腔引起氣胸[5-6]，罕見的病例是刺穿胃壁或者十二指腸球部潰瘍而穿入腹腔[7-8]。以上并發(fā)癥多由置管過程中或置管后短期內(nèi)出現(xiàn)，不及時(shí)診斷可造成災(zāi)難性后果[9],但容易早期識(shí)別，大多能得到及時(shí)處理。

本文報(bào)道的鼻胃管自發(fā)穿孔異位致膿胸是出現(xiàn)在置管后期，從發(fā)病時(shí)間推測(cè)為置管后第10天，從胃鏡結(jié)果提示，該患者存在胃體潰瘍，因而推斷穿孔原因可能是鼻胃管在胃內(nèi)漂移過程中頭端卡頓至潰瘍中心，長(zhǎng)期高滲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑持續(xù)沖刷潰瘍部位而導(dǎo)致，但更加罕見的是管端并未停留在縱隔內(nèi)而直接穿透縱隔至左側(cè)胸腔，臨床出現(xiàn)的概率極小，雖有類似經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺技術(shù)管路自發(fā)穿孔的病例報(bào)道[10]，但機(jī)制同樣不明，起病均較隱匿，臨床診治過程中極容易被忽視[11]，但后果嚴(yán)重，后續(xù)處置非常困難[12]。NEUMANN等[13]曾報(bào)道1例冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后鼻胃管穿孔食管導(dǎo)致腹腔膿腫的病例，該患者出現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn)后抗感染效果不佳，行胸腹CT檢查后發(fā)現(xiàn)腹腔穿孔，剖腹探查手術(shù)中共引出5 L腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，經(jīng)血管內(nèi)治療(EVT)[14]及膿腫引流后病情好轉(zhuǎn)。本文患者病情進(jìn)展迅速，但右肺代償能力較強(qiáng)，發(fā)生休克后及時(shí)暫停鼻飼，經(jīng)過后續(xù)治療好轉(zhuǎn)出院，但除外B超故障及家屬意愿等不可抗拒因素，在患者出現(xiàn)呼吸困難的癥狀及SaO2不穩(wěn)定等早期臨床表現(xiàn)時(shí)，若能完善相關(guān)檢查盡早發(fā)現(xiàn)病因并積極處置，病情也許能夠及時(shí)逆轉(zhuǎn)，隨后出現(xiàn)的膿胸及感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥或許能夠避免。

綜上所述，通過該病例的回顧分析，在臨床診療過程中，如患者出現(xiàn)不明原因的胸腔積液、腹水甚至胸腹腔內(nèi)感染時(shí)，需要及時(shí)考慮到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路自發(fā)穿孔的可能性，以避免因延遲診斷和處理而對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p傷。