鏡像視覺反饋療法結合綜合康復治療對腦卒中患者上肢功能和認知功能的影響*

周 穎，蘇麗麗，孫妙璇，林 玲，陳琪琪，徐樂義，周成業

(溫州醫科大學附屬第一醫院康復醫學科，浙江溫州 325000)

近年來隨著老齡化加劇，腦卒中的發病率持續升高，目前已成為導致人類死亡的三大主要疾病之一[1-2]。研究報道，70%以上的腦卒中患者遺留不同程度的功能障礙，其中55%～75%的患者存在上肢功能障礙，50%的患者存在認知功能障礙[3-4]。這些后遺癥嚴重影響患者生活日常活動，降低生存質量。研究證實，鏡像視覺反饋療法(mirror visual feedback，MVF)又稱鏡像療法，可以改善患側肢體的運動功能，促進大腦受損的運動功能恢復[5-6]。本研究評估MVF結合肌電生物反饋治療對腦卒中患者上肢功能和認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經本院臨床研究專業倫理委員會批準，選取2019年1-6月在本院康復醫學科住院的腦卒中患者60例。納入標準:(1)患者經 CT 或磁共振成像(MRI)檢查確診為腦梗死或腦出血，并符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議制訂的腦卒中診斷標準[7]；(2)首發病灶起病時間小于4周；(3)偏癱側上肢癱瘓，且上肢及手Brunnstrom分期1～4期；(4)簡易精神量表(MMSE)[8]評分≥17分；(5)小學文化程度以上。排除標準:(1)失語癥、失用癥、偏側忽略；(2)藥物、酒精等精神藥品依賴；(3)上肢有嚴重痙攣或畸形；(4)臟器功能衰竭或安裝心臟起搏器等；(5)嚴重的骨關節及肌肉病變。60例患者按照隨機數字表法分為常規康復治療+肌電生物反饋治療組(對照組)和常規康復治療+肌電生物反饋治療+MVF聯合組(觀察組)，各30例。兩組患者的性別、年齡、腦卒中類型和偏癱部位等一般臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(n=30)

1.2方法 對照組患者進行常規康復治療和肌電生物反饋治療，觀察組在對照組患者治療基礎上增加MVF治療訓練。

常規康復治療包括神經發育療法為主的物理治療和日常生活活動能力訓練，如神經發育療法、本體感覺神經肌肉促進療法、運動控制療法、運動再學習治療、Rood治療技術、物理因子治療、傳統康復治療和作業治療等。治療時間為每次30 min，每天1次，每周5 d，共進行4周治療。

肌電生物反饋治療:患者坐于治療臺前取舒適體位，將肌電生物反饋儀(MyoTrac，加拿大Thought公司)的電極片分別置于患者的腕伸肌、指伸肌的肌腹處，采集電極片放于旁邊相應部位。對于Brunnstrom評估處于1期的患者采用神經肌肉電刺激治療模式；對于偏癱Brunnstrom分級處于2期及以上的患者，采用肌電觸發電刺激模式。當患者聽到或看到機器指示信息時，跟隨指示信息完成目標動作，期間肌電生物反饋儀會通過釋放電流刺激肌肉收縮產生相應動作，治療強度為患者該肌肉運動閾值，放電刺激波寬2 000 ms，頻率3 Hz，一次電刺激持續8 s，間隔15 s，治療時間為每次15 min，每天1次，每周5 d，共進行4周治療。

MVF:在顏色單一、相對安靜的房間，治療師將雙面鏡垂直桌面，放入患者兩上肢正中間。患者根據治療師的演示，目光注視健側上肢在鏡子中的影像，健側上肢完成腕關節的背伸及屈曲、前臂的旋前及旋后、手的抓握及手指的一些分離運動。患側上肢盡可能完成與健側上肢一樣的動作。治療難度從簡單的動作逐漸過渡到更復雜更精細的動作，從患側上肢可以完成的動作逐漸過渡到患側上肢無法完成的動作。治療時間為每次30 min，每天1次，每周5 d，一共進行 4周。患者在做MVF治療的同時使用肌電生物反饋輔助進行治療。

1.3評定方法 分別于治療前和治療后(4周后)，由1位康復醫師對兩組患者上肢運動功能、日常生活活動能力和認知功能進行評估。(1)上肢運動功能采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)[9]進行評定。該量表上肢部分共包括33項指標，滿分66分，其中上肢36分，腕和手30分。患者的上臂、前臂、腕、手的運動功能越好，得分越高。(2)日常生活活動能力通過日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)[10]進行評估。滿分100分，分值越高，功能越好。(3)認知功能通過MMSE進行評價。MMSE評價定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶力、語言能力，量表總分為30分。

表2 兩組治療前后FMA及ADL評分比較分)

2 結 果

2.1兩組治療前后FMA及ADL評分比較 治療前兩組患者FMA、ADL評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療4周后，兩組FMA、ADL評分均較治療前上升(對照組:t=-10.382、-17.883，觀察組:t=-13.615、-22.040，均P<0.01)，且觀察組均明顯高于對照組(t=-2.351、-2.255，均P<0.05)，見表2。

2.2兩組治療前后MMSE評分比較 治療前兩組患者MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療4周后，對照組MMSE評分無明顯變化(t=-1.270，P=0.214)，觀察組較治療前明顯提升(t=-6.695，P<0.01)，見表3。

表3 兩組治療前后MMSE評分比較分)

3 討 論

近年來，隨著人口老齡化加劇，我國腦卒中的發病率不斷升高，給社會及家庭帶來沉重的經濟負擔。研究發現，75%的腦卒中是大腦中動脈損傷引起，而此動脈損傷后主要影響上肢功能，因此腦卒中偏癱后上肢功能障礙的康復是臨床工作的重點和難點[11]。臨床常用的上肢功能康復手段包括上肢被動或主動運動、良肢位擺放、肌力訓練、強制性運動療法、日常生活活動能力訓練等[12-14]。為了使患側肢體恢復，除了常規肢體康復訓練外，還需要從大腦層面給予干預，保持大腦皮質結構的持續活躍，從而促進上肢功能恢復。

MVF最早由RAMACHANDRAN等[15]于1995年提出。該療法通過激活大腦皮層鏡像神經元系統，進而促使中樞神經系統發生可塑性改變和功能重組，從而促進受損的運動功能得到恢復[16]。DOHLE等[17]對腦卒中患者采用常規康復治療聯合MVF，訓練6周后發現MVF組的上肢動作研究量表(ARAT)評分明顯增高，并且皮膚的淺感覺和單側空間忽略較治療前有明顯改善。張洪翠等[18]采取MVF對病程8周內的30例腦卒中偏癱患者上肢功能進行4周康復訓練，結果發現MVF能明顯提高上肢運動功能，且能減輕患者偏癱上肢的疼痛。本研究發現，MVF聯合生物反饋治療在治療4周后患者上肢功能的FMA評分和ADL評分均有明顯提高，且效果優于常規的康復治療聯合肌電生物反饋療法，說明MVF可以明顯改善腦卒中患者的上肢功能障礙及手的精細活動能力。MVF主要基于鏡像神經元(mirror neurons，MNS)理論[19-21]。MNS是聯系視覺與運動的一類特殊神經元，在大腦的前區皮質、后頂葉、顳葉上方溝回區域和腦島處均有分布。進行MVF時患者觀察鏡子中自己健側肢體活動，以為鏡中的影像是自己患側肢體的活動，從而誘發患側肢體運動。這種通過觀察進行運動理解、運動模仿和運動學習的過程，是運動再學習的重要神經機制，符合MNS系統的康復理論，在神經生理學過程中起著很重要的作用[6]。

同時本研究發現，通過常規的康復治療聯合肌電生物反饋療法，也可以有效提高患者上肢功能的FMA評分和ADL評分。肌電生物反饋療法通過肌電生物反饋儀收集患者運動障礙肌群中殘留的微弱肌電信號，在信號達到設定的閾值時，通過儀器疊加輸出電流刺激，對大腦皮質進行重復刺激，形成相應的條件反射，在大腦皮層形成相應的興奮灶，促使大腦結構和功能出現相應的重組[2]。肌電生物反饋通過直觀的視聽刺激讓患者積極主動參與康復訓練，增強患者的自信心和主觀能動性，加快恢復偏癱的運動功能。國內外大量臨床研究證實，肌電生物反饋療法對腦卒中偏癱患者的康復有促進作用[2，22]。本研究也證實，肌電生物反饋聯合MVF，可強化患者本體感覺-運動反饋環路，使兩大腦半球的重建加速，在神經層面進行重組，改善患者癱瘓。

本研究結果表明觀察組患者MMSE評分較治療前明顯提升，說明MVF對患者認知功能障礙有明顯改善作用。這可能與MVF激活 MNS系統有關。對MNS系統的研究發現，其承載著運動、認知、言語等高級腦功能，并與動作理解、執行、感知行為密切相關[4，23]。MNS系統的主要分布區域和大腦重要的語言、認知功能區如腹側前運動皮質、顳上溝皮質區、下頂葉區高度吻合。因為手、手臂與言語聯系十分緊密，對手動作的觀察和模仿在個體認知發育和人類語言的進化過程中起到非常重要的作用，這些行為主要由MNS系統承擔[20]。本研究患者通過MVF觀察健側運動可能誘發之前儲存在大腦中類似動作的再演，增強運動特殊記憶痕跡，誘發患者對正在進行動作的模仿，這種“觀察-執行匹配機制”激活MNS系統，使大腦發生可塑性改變和功能重組，進而促進受損區域認知功能恢復[24]。

綜上所述，MVF結合肌電生物反饋可以明顯改善腦卒中偏癱患者的上肢功能和認知功能障礙，充分結合二者的優點，對上肢及手的康復治療有積極意義。