支持性心理治療聯合丙戊酸鈉在精神分裂癥治療中的價值

趙明勇，駱建忠，吳景竹，徐政權，王鐵烽

(浙江省紹興市第七人民醫院精神七病區 312000)

世界衛生組織(WHO)在2000年進行的全球疾病負擔調查研究表明，精神分裂癥占生命損失年(YLDs)和傷殘調整生命年(DALYs)的2.8%和1.1%[1]。該病是一種以異常社會行為和不了解現實為特征的精神障礙疾病，常見癥狀包括錯誤的信念、不清楚或困惑的思維、聽不到別人的聲音、社會參與和情感表達減少、缺乏動力等[2]。該疾病患者往往伴發精神健康問題，其癥狀會隨著年齡增長逐漸顯現并加重。臨床較多學者和醫師致力于探索精神分裂癥的發病原因和復發原因，多數學者發現患者定期、定時、定量用藥后疾病能得到有效控制[3-4]。但藥物不能阻止精神衰退，因此藥物治療的近期療效顯著，遠期療效及預后效果不能保證。對精神分裂癥患者實施支持性心理治療，通過建議、勸告和鼓勵等方式對心理嚴重受損的患者進行治療，可幫助患者學會應對癥狀發作，防止更為嚴重的心理疾病出現，其臨床效果已經得到證實。本研究選取86例患者，首先予以常見西藥治療，并在此基礎上分組采用常規心理疏導和支持性心理治療，觀察加入支持性心理治療后的效果，為精神分裂癥患者的臨床治療提供數據支持，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2018年2月本院收治的精神分裂癥患者86例，納入標準:(1)符合《中國精神疾病分類方案與診斷標準》中的相關標準[5]；(2)病程大于或等于2年；(3)無影響腦功能的軀體疾病和藥物濫用史；(4)陽性癥狀和陰性癥狀量表(positive and negative symptoms scale，PANSS)評分大于或等于60分。排除標準:(1)嚴重軀體疾病，如糖尿病、高血壓、內分泌系統疾病等；(2)嚴重中樞神經系統疾病；(3)妊娠、有妊娠計劃、哺乳期女性；(4)心電圖異常(尤其QTc>450 ms)；(5)本研究藥物過敏患者。為確保兩組患者臨床資料的可比性，按照可控因素(年齡、病程、疾病類型)將符合上述要求的患者配對，經電腦盲選法分為觀察組和對照組。觀察組43例，男27例，女16例；年齡24～53歲，平均(38.4±13.2)歲；平均病程(2.1±0.8)年；疾病類型:偏執型11例、殘留型24例、衰退型8例。對照組43例，男30例，女13例；年齡25～54歲，平均(39.4±12.0)歲；平均病程(2.5±0.7)年；疾病類型:偏執型13例、殘留型20例、衰退型10例。兩組患者一般資料性別、年齡、病程、疾病類型等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2方法 兩組患者均采用丙戊酸鈉片治療，對照組予以常規心理疏導，觀察組實施支持性心理治療，方法如下。

1.2.1藥物治療 兩組患者收治后均由專人安排使用相應抗精神病藥物，丙戊酸鈉片(湖南省湘中制藥有限公司，批號:國藥準字H43020874，0.2 g)日劑量為600～1 000 mg，每天分3次用藥，根據患者臨床癥狀和藥物不良反應調整用藥劑量。持續治療2個月。

1.2.2常規心理疏導 重點回答患者、家屬提出的疑問和難點，介紹疾病相關知識，對患者實施安慰和鼓勵，預約下次復診時間。

1.2.3支持心理治療 治療開始的第1周，與主要家庭成員(固定成員1或2人)面談2次；在治療第3周，根據患者病情，在患者生命體征平穩且獲得允許的情況下與患者面談2次；治療第5周以后，每3～4天與患者及其主要家庭成員共同面談1次。會談內容:(1)傾聽。主動、熱情傾聽患者傾訴，與患者建立真誠的交流，交談過程中注意發現患者的心理問題，使患者感受護理人員的關心和關愛。(2)講解。在了解患者、家屬對疾病的認識度后，可通過健康講座、發放宣傳手冊、一對一講座、視頻播放等方式，對患者進行健康宣教。宣教內容主要包括疾病產生的原因、治療方法、藥物作用原理、不良反應風險發生率、現階段治療現狀、治療目標及治療注意事項，針對患者及家屬接受程度，變換不同方式進行講解，最大程度減輕患者的負面情緒，樹立對疾病的正確認識。(3)保證。護理人員應經常向患者列舉精神分裂癥成功治療的案例，針對患者心理特點予以利他性保證，贏得患者信任和配合，幫助其建立戰勝疾病的信心。(4)指導。指導患者建立理性思考，評估各項社會支持系統，學會理性自我鼓勵，消除負罪感、自責感等。同時鼓勵患者主動培養情緒愛好，改變其對不良生活事件的認知，增強其日常生活和人際交往能力，改善社會和家庭關系。

1.3觀察指標 記錄兩組臨床治療效果，治療前、治療4周后、治療8周后PANSS評分和簡明精神病評定量表(brief psychiatric rating scale，BPRS )評分。(1)BPRS共20項判定內容[7]，分為5類因子(焦慮憂郁因子、缺乏活力因子、思維障礙因子、激活性因子、敵對猜疑因子)，總分18～126分，以35分為臨界線，>35分者歸入患病組，分值越高表示病情越嚴重。(2)PANSS評分是由簡明精神病量表和精神病理評定量表合并而成，分為陽性量表7項(分值范圍:7～49分)、陰性量表7項(分值范圍:7～49分)和一般精神病量表16項(分值范圍:16～112分)，按照精神病理水平遞增7級評分法，無判為1分，極重度判為7分，總分為所有得分之和，分值越高表示病情越嚴重。(3)治療有效率[6]:按照PANSS總分減少率為療效判定標準，分值與疾病嚴重程度呈正相關關系。無效:<30%，有效:30%～<50%，顯效:50%～<70%，痊愈:≥70%。治療有效率=(有效例數+顯效例數+痊愈例數)/總例數×100%。減分率=(治療前得分-治療后某時點得分)/治療前得分×100%。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義(93.02%vs.76.74%，χ2=4.440，P=0.035)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n=43)

2.2兩組PANSS量表評分比較 觀察組治療4周后和治療8周后陰性癥狀評分、陽性癥狀評分、一般癥狀評分和總分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組BPRS評分比較 治療前，兩組患者BPRS評分無明顯差異(P>0.05)，治療4周后、治療8周后觀察組BPRS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組癥狀評分比較分)

a:P<0.05,與對照組比較；b:P<0.05，與同組治療前比較；c:P<0.05，與同組治療后4周比較

表3 兩組BPRS評分比較分)

3 討 論

支持心理治療融合了多種心理治療原則和技巧，其本身沒有獨特的理論，展示的是對患者生活上的關心和治療上的督促，并在精神層面理解和支持患者[8]。精神分裂癥患者常表現出思維意志、智力、感知及行為等障礙，且伴有悲觀、抑郁、消極、焦慮等情緒，藥物治療能在一定程度上控制疾病，但因疾病反復發作，患者依從性較差，且用藥時間越長患者抵觸情緒越大。周夢迪等[9]研究顯示，支持心理治療能提升患者用藥依從性，在此基礎上加強生活上的幫助，重塑患者的社會關系，通過參與正常的工作、學習等社會活動，帶領患者走出疾病陰影，提升其生活質量。鑒于此，作者在常規藥物治療后引入支持性心理治療。

本次研究選取患者發病時間均在2年及以上，因此選擇丙戊酸鈉片作為基礎藥物治療。該藥物在臨床的運用范圍廣泛，主治常規抗癲癇藥無效的各型癲癇患者[10]，其本質是一種不含氮的廣譜抗癲癇藥，能抑制神經遞質γ-氨基丁酸(GABA)水平，降低神經元興奮性，從而抑制疾病發作。作者采用PANSS量表判定治療效果，該量表解決了以往評定工具缺乏結構效度、缺乏癥狀嚴重度的詳細操作標準的缺陷，成為臨床評定精神分裂癥較為成熟的工具。通過研究數據可知，治療4周后、治療8周后PANSS量表評分低于對照組，說明觀察組使用藥物聯合支持性心理治療后，患者臨床癥狀明顯改善。分析原因:通過傾聽、講解、保證、指導4個步驟，使患者錯誤的病理觀念向正常方向發展，破壞了疾病意志行為的習慣性，使幻覺、行為障礙、妄想等癥狀逐漸減輕[11]，同時加強鼓勵、疼痛等輔助護理，不以“分析性”態度挖掘患者精神意識，以“支持性”態度彌補患者自我效能[12]，不質疑、否定患者，幫助其處理現實問題，患者精神上能感受自己是具有一定職能的社會成員，用以減輕精神上的惡化，增強應對現實的能力。

BPRS評分是精神科廣泛應用的專業評定量表之一，尤其對精神分裂癥診斷的準確度較高[13]。通過研究發現，治療后觀察組BPRS評分逐漸降低，表明患者精神狀況逐漸好轉。抗精神病藥物聯合支持性心理治療與單純用藥相比，能更好地改善患者的認知功能，其治療效果也更為顯著[14]。在支持性心理治療實施過程中，需要注意以下幾點要求[15]:醫師對待患者應保持熱情的態度；肯定患者情緒，減少反駁；注意用積極樂觀的態度影響患者；注意溝通技巧；言語應溫和委婉；保持客觀，不能將自己的情緒和價值觀強加給患者。

綜上所述，支持性心理治療聯合丙戊酸鈉治療精神分裂癥效果顯著，明顯改善了患者的精神狀態，同時消除相關臨床癥狀，值得臨床推廣使用。本研究未對藥物的不良反應進行探究，未排除藥物因素對患者認知功能的影響，結果有待進一步驗證。