中青年H型高血壓患者左心室肥厚的影響因素分析*

廖禮強，程 軍，劉廷容,唐金國，劉 婭，賈 智，何紅紅，蘇 瑤，楊景濤，周 倩

(重慶市渝北區人民醫院心血管內科 401120)

H型高血壓是伴有血漿同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平超過10 μmol/L的原發性高血壓，且發病越來越呈現年輕化趨勢。左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)是心血管疾病的獨立危險因素，高血壓是導致LVH最常見的病因，高Hcy是促進LVH的重要因素[1]。H型高血壓患者兼具高血壓和高Hcy，LVH發生風險顯著增加[2]。體表面積、身高標化的左心室質量指數(left ventricular mass index，LVMI)是目前評價LVH的常用指標，身高2.7標化的LVMI較體表面積標化的LVMI能顯著提高高血壓患者LVH的檢出率[3-4]。按照世界衛生組織標準，44歲以下為青年，45～59歲為中年，由于30歲以下高血壓發病率較低，因此本研究以30～<60歲的中青年高血壓人群為研究對象。中青年高血壓特點不同于老年高血壓，影響中青年H型高血壓患者LVH的因素尚不完全明確。因此，采用身高2.7標化的LVMI，探討30～<60歲中青年H型高血壓LVMI與Hcy水平、血壓負荷、動態脈壓、脈壓指數(PPI)、血壓變異性和血壓晝夜節律的關系，為中青年H型高血壓及相關并發癥的防治提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選2017年1月至2019年1月本院心血管內科門診及住院的中青年輕中度H型高血壓患者共187例，男115例，女72例，平均年齡(49.5±7.2)歲，平均血壓(148.8±14.6)/(98.3±11.2)mm Hg。根據患者心臟彩色超聲結果計算左心室質量(left ventricular mass，LVM)，按照身高2.7標化的LVMI分為LVH組(n=72)和非LVH組(n=115)。納入標準:(1)高血壓診斷標準參照《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[5]，且符合輕、中度高血壓標準，即收縮壓(SBP)140～<180 mm Hg和(或)舒張壓(DBP)90～<110 mm Hg；(2)初次診斷高血壓，或既往診斷高血壓未接受規范降壓治療者(兩類患者高血壓病程和平均血壓水平均無明顯差異)；(3)年齡30～<60歲；(4)血漿Hcy水平超過10 μmol/L。排除標準:繼發性高血壓患者，合并腦血管病、冠心病、充血性心力衰竭、糖尿病、腎功能不全、眼底血管病、外周血管疾病等疾病患者。本研究通過本院倫理委員會討論登記備案，并獲得患者知情同意，所有患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1診室血壓的測量 受檢患者在血壓測量前30 min內停止吸煙，排空膀胱，靜坐休息至少5 min后，由專業醫護人員采用經過驗證的臂式醫用電子血壓計或臺式水銀柱血壓計，按照血壓測量規范操作測量坐位右側上臂血壓，每間隔1～2分鐘重復測量1次，分別測量SBP和DBP 2～3次(當兩次測量值相差5 mm Hg以上時測量第3次)，取平均值。

1.2.2血漿Hcy檢測 符合前述高血壓診斷標準者，抽取空腹靜脈血5～10 mL，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管抗凝，采用酶聯免疫比濁法嚴格按照質量控制標準，進行Hcy等血清學指標檢測，血漿Hcy≥10 μmol/L者進行超聲心動圖檢查和24 h動態血壓監測。

1.2.3超聲心動圖檢查 采用美國GE公司VIVID7彩色多普勒超聲診斷儀對所有患者進行左心結構的檢測，分別測量左心房前后徑(LAD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)和左心室后壁厚度(LVPWT)，均測量3個心動周期，取平均值作為最終測量值。采用校正的Devereux′s公式計算LVM，即:LVM(g)=0.8{1.04[(LVEDD+ IVST+ LVPWT)3-LVEDD3]}+0.6 g。采用身高2.7標化的LVMI≥49 g/m2.7(男性)或LVMI≥45 g/m2.7(女性)作為LVH的診斷標準。

1.2.4動態血壓監測 采用深圳邁瑞生物醫療公司MC-5800動態血壓監測儀對所有入選患者進行24 h動態血壓監測，參數設置:08:00-20:00每間隔30 min測量并讀取血壓值1次；20:00-08:00每間隔60 min測量并讀取血壓值1次。有效血壓監測值大于全部血壓監測總數的85%即作為有效數據。觀察指標:(1)兩組平均SBP和DBP，包括全天SBP和DBP(24 h SBP/24 h DBP)、日間SBP和DBP(dSBP/dDBP)、夜間SBP和DBP(nSBP/nDBP)。(2)脈壓(PP)和PPI:脈壓=SBP-DBP，PPI=(SBP-DBP)/SBP，根據24 h動態血壓監測數據計算24 h動態PP和PPI。(3)兩組收縮壓變異性(SBPV)和舒張壓變異性(DBPV)，包括全天SBPV和DBPV(24 h SBPV/24 h DBPV)、日間SBPV和DBPV(dSBPV/dDBPV)、夜間SBPV和DBPV(nSBPV/nDBPV)。(4)血壓晝夜節律:血壓的晝夜節律定義為夜間血壓下降的百分率，夜間血壓下降的百分率=(日間平均血壓-夜間平均血壓)/日間平均血壓×100%，≥10%提示正常晝夜節律(即杓形血壓)，<10%提示晝夜節律消失(即非杓形血壓)。

2 結 果

2.1兩組基礎指標比較 兩組患者年齡、高血壓病程、體表面積比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；LVH組男性所占比例、體質量指數、LVM、LVMI、Hcy水平、LAD、LVEDD、IVST和LVPWT均高于非LVH組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組基礎指標比較

續表1 兩組基礎指標比較

b:P<0.01，與LVH組比較

表2 兩組血壓、PP及PPI比較

a:P<0.05；b:P<0.01，與LVH組比較

表3 兩組血壓變異性的比較

a:P<0.05；b:P<0.01，與LVH組比較

2.2兩組血壓、動態PP及PPI比較 LVH組24 h SBP、dSBP、nSBP均高于非LVH組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。但兩組24 h DBP、dDBP、nDBP均無明顯差異(P>0.05)。LVH組24 h PP為(50.2±8.6)mm Hg，明顯高于非LVH組的(46.6±7.8)mm Hg(P<0.01)。LVH組24 h PPI為0.36±0.05，明顯高于非LVH組的0.34±0.05(P<0.01)，見表2。

2.3兩組血壓變異性及晝夜節律比較 LVH組nDBPV高于非LVH組，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組24 h SBPV、24 h DBPV、dSBPV、dDBPV、nSBPV均無明顯差異(P>0.05)，見表3。LVH組SBP非杓形比例為63.9%(46/72)，與非LVH組的56.5%(65/115)比較，差異無統計學意義(P>0.05)；LVH組DBP非杓形比例為56.9%(41/72)，與非LVH組的47.0%(54/115)比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4LVMI與各因素的相關性 相關分析顯示，LVMI與Hcy、24 h SBP、dSBP、nSBP、nDBPV、24 h PP和PPI均呈正相關(r=0.538、0.469、0.450、0.363、0.315、0.443、0.280，P<0.05或P<0.01)。

3 討 論

高血壓主要通過神經體液因素、血流動力學及心血管組織旁分泌/自分泌因子推動LVH的發生、發展[6]。高Hcy可視為一種體液因素，而血壓負荷、PP水平、PPI、血壓變異性及血壓晝夜節律是血流動力學變化的直接或間接體現。李建平等[7]研究發現，中國成人H型高血壓患者血漿平均Hcy水平約為15 μmol /L，并呈現明顯的性別差異(男性大于90%，女性大于60%)。本研究中，LVH組、非LVH組Hcy水平分別為(16.68±7.18)、(14.17±3.15)μmol /L，與李建平等[7]研究結果相近，且LVH組Hcy水平明顯高于非LVH組。本研究還顯示，男性發生LVH的比例明顯高于女性，相關性分析提示LVMI與Hcy水平呈明顯正相關(r=0.538，P<0.01)，表明LVH與Hcy水平增高關系密切。同時，LVH組患者體質量指數高于非LVH組，提示超重或肥胖對LVM增加有一定影響。

老年高血壓人群SBP、PP、PPI、血壓變異性及晝夜節律改變等均影響高血壓患者LVH的發生、發展[8-10]。與老年高血壓不同，中青年高血壓SBP、PP、PPI等往往低于老年人，相反，DBP遠高于老年人。中青年高血壓患者LVH的發生、發展是否受上述因素的影響，其影響程度如何，均缺乏相應的研究證據。在本研究中，LVH組患者不同時間段SBP水平、24 h PP和PPI均明顯高于非LVH組，且LVMI與24 h SBP、dSBP、nSBP、24 h PP和PPI均呈正相關(r=0.469、0.450、0.363、0.443、0.280，P<0.05或P<0.01)，提示一定范圍內的SBP增高、PP和PPI增大，尤其是SBP和PP增高依然是中青年H型高血壓患者LVH的重要影響因素。高血壓發生LVH后首先引起左心室舒張功能減退，LVH是左心室DBP功能減退的強預測因子[11]。但在本研究中，LVH組DBP略高于非LVH組(P>0.05)，提示DBP對LVH影響很小，可能與LVH組樣本量相對較小，且患者高血壓病程尚短有一定關系。

血壓變異性指一定時間范圍內的血壓波動程度，對評估高血壓患者靶器官損傷有著重要價值[12-13]。血壓變異性通過血壓的波動造成組織灌注壓高低起伏，導致LVH、心功能減退[14]。對老年高血壓的研究顯示，nSBPV增大與靶器官損傷關系密切[15]。在本研究中，LVH組nDBPV高于非LVH組，且nDBPV與LVMI呈正相關，表明nDBPV增大是中青年H型高血壓LVH的影響因素之一，且Hcy水平上升與nDBPV增大對中青年H型高血壓LVH具有協同性，這并不同于老年高血壓。但nDBPV對中青年H型高血壓LVH影響相對較小，考慮與LVH組樣本量相對較小及患者高血壓病程尚短有關。健康人群白晝血壓增高而夜間血壓下降的晝夜節律變化現象稱為“杓形血壓”，而高血壓容易導致晝夜節律改變。研究表明，晝夜節律消失(非杓形血壓)影響高血壓患者LVH的發生[16]。本研究中，盡管LVH組SBP和DBP非杓形比例均高于非LVH組，但僅DBP非杓形比例差異有統計學意義，提示DBP晝夜節律消失對LVH起一定作用。分析這與中青年DBP增高的特點有關。

綜上所述，中青年H型高血壓患者LVH與Hcy水平、不同時間段SBP、nDBPV、24 h PP、PPI和DBP晝夜節律有不同程度的相關性，其中與Hcy水平、SBP和PP增高密切相關。但由于本研究納入的樣本量較小，患者病程較短，尚需更大樣本量、更長隨訪時間的研究進一步證實。