血清降鈣素原在急性心肌梗死合并感染中的診斷價值*

周明啟，王俊華，江海龍，陳永亮，周傳宏

(中國人民解放軍空軍總醫院:1.急診內科；2.心臟內科；3.外科，北京 100142)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者中有相當一部分有炎性反應的臨床表現，可能與伴隨的感染相混淆[1]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種新型的感染標志物，已被廣泛地應用于膿毒癥的早期診斷、細菌和病毒感染的鑒別診斷及死亡評估中，更是抗菌藥物合理使用的客觀依據[2]。國外研究發現，在血清PCT指標的指導下，患者住院時間縮短，抗菌藥物使用率降低[3-4]。然而，有關AMI患者的研究不多，近年來有研究顯示部分AMI患者血清PCT有不同程度升高，且預后不同[5-6]。因此，在確定AMI患者是否感染的過程中，PCT的使用還有待確定。本研究評估PCT和其他炎癥標志物在區分AMI患者是否合并感染中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年7月至2017年7月本院急診病房的230例AMI患者，平均年齡(65.2±10.4)歲，納入標準均符合世界衛生組織(WHO)對AMI的診斷標準:(1)胸痛、胸悶持續時間大于或等于30 min；(2)心電圖新發至少相鄰2個導聯 ST 段抬高大于或等于0.1 mV；(3)心肌酶或肌鈣蛋白增高超過參考范圍上限2倍；診斷AMI需滿足以上至少2項。排除標準:患有穩定型心絞痛的患者、復蘇后未發現冠狀動脈造影冠狀動脈阻塞的患者，以及除急性冠狀動脈綜合征(如肺栓塞)外具有明確病因致血清肌鈣蛋白升高的患者。所有受試者均簽署知情同意書，該項研究經本院倫理委員會批準。

1.2方法 所有患者均接受血清PCT檢測:入院后24 h內均抽取清晨空腹靜脈血3 mL，于常溫下靜置2 h后以3 000 r/min轉速離心10 min分離血清。采用全自動免疫分析儀器(VIDAS BRAHMS PCT,生物梅里埃,美國)，以電化學發光法檢測患者血清PCT水平。血常規檢測由本科室護士抽血，同時記錄患者一般情況和既往史，所有患者血液標本于本院血液科實驗室檢測。

對合并感染和未感染的患者進行了比較。基于1名感染科專家的獨立評估結果確定是否感染，此步驟采用雙盲的方式，AMI患者血清PCT檢測結果并未顯示。結論根據臨床癥狀、實驗室檢驗結果和影像學檢查，并遵循感染、全身炎癥反應綜合征(SIRS)和敗血癥的診斷標準[7]。

2 結 果

2.1合并感染與未感染患者臨床資料比較 共檢出合并感染患者38例，未感染患者192例。與未感染的AMI患者比較，合并感染的AMI患者年齡較大，高血壓和糖尿病的患病率較高，射血分數較小，進入ICU的患者百分比較低，住院時間更長，住院病死率更高，差異均有統計學意義(P<0.05)。合并感染的AMI患者血清PCT水平高于未感染的AMI患者，差異有統計學意義[(11.23±30.8)ng/mLvs.(0.18±0.18)ng/mL,P<0.01]，見表1。

2.2PCT診斷肺部感染的效能 以2.0、0.5、0.2、0.1 ng/mL為界值計算AMI患者合并感染時血清PCT診斷肺部感染的靈敏度、特異度、陽性預測值(PPV)、陰性預測值(NPV)，見表2。

2.3不同感染指標的ROC曲線 PCT、WBC、體溫和CRP 4種感染指標的ROC曲線，見圖1。PCT、CRP、體溫、WBC的AUC分別為0.934 2、0.926 9、0.789 3、0.653 4。當血清PCT水平為0.09 ng/mL時AUC最大(靈敏度=94.5%，特異度=85.2%，PPV=54.0%，NPV=98.8%，AUC=0.94，Youden指數=0.80)。

表1 合并感染與未感染患者臨床資料比較

表2 不同界值PCT診斷感染的效能(%)

圖1 AMI患者血清感染指標的ROC曲線

3 討 論

抗菌藥物的管理是一種已建立的，為減少院內感染的預防措施，特別是針對高耐藥菌株[10]。然而，AMI患者的治療過程中，抗菌藥物的濫用是很常見的[1]。這些患者表現出臨床癥狀與SIRS或感染的癥狀相似(如發熱、血清CRP水平升高和WBC計數升高)。因此，排除AMI患者感染，以防止抗菌藥物濫用至關重要。而尋找一個有助于排除感染的簡單的生物標志物將具有相當大的臨床價值。

PCT是由116個氨基酸構成，是鈣素的前體，正常代謝時PCT由甲狀腺C細胞分泌并產生，在健康人群的血清或腦脊液中幾乎不能被檢出，但在病理狀態下其他器官也可分泌，對提示早期炎癥性疾病有良好的指導作用[11]。大量研究結果已經證明，PCT可用于診斷菌血癥、敗血癥和肺炎[3，12]。一項薈萃分析證實了PCT在診斷敗血癥時的效果優于CRP[13]。除了感染，PCT在ICU發熱和呼吸困難的患者中已經顯示出預后價值[14-15]。最近研究發現，基于PCT水平決定抗菌藥物的使用和停用，患者過度使用抗菌藥物的現象有所減少[16]。盡管有研究表明心源性休克患者的PCT水平顯著升高[6，17]，然而，鮮有研究涉及AMI患者的PCT水平。

AMI的炎性反應是一種表現為發熱、WBC計數升高和CRP水平升高的生理修復過程。同樣的跡象也可能表明患者伴隨感染，因此需要進行簡單的感染排除測試。MEIER等[18]研究表明，感染是AMI的誘發因素。本研究發現，WBC計數和發熱排除AMI患者合并感染的效能不佳，盡管CRP優于這兩項指標，但最好的方法是利用血清PCT水平(≤0.09 ng/mL)作為排除感染的界值(NPV接近99%)。此排除感染的方法通過測量血清PCT，用于對AMI患者的管理，將來有待在更大的前瞻性隨機對照試驗中得到驗證。

本研究有一定的局限性。首先，這是一個單中心的研究，樣本量相對較小，收治的AMI患者病情偏重，合并高血壓、糖尿病等基礎疾病的患者比例高，故結果有待于進一步的研究進行證實。其次AMI患者還包括Ⅱ型AMI患者:繼發于需氧量增加或供氧量不足相關缺血(如冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓)的心肌梗死，這常常由于感染所致。因此，結論需要在更廣泛性的AMI患者群體中驗證。

綜上所述，PCT對于診斷AMI患者中合并感染者有效，且PCT的效能優于CRP、發熱和WBC計數。