快速康復外科冠狀動脈搭橋術患者的院外早期延續性康復護理

薛 梅,趙 岳△,馮連貴,張彥文,劉 萍

(1.天津醫科大學 300070；2.重慶醫藥高等專科學校 401331；3.天津醫學高等專科學校 300222)

冠狀動脈搭橋術(coronary artery bapass grafting,CABG)是治療冠心病的重要手段之一。據報道，2016年我國CABG手術約為4萬例，且每年以10%的速度遞增[1]。近年來，盡管臨床以快速康復外科(fast track surgery,FTS)模式優化CABG圍術期診療,在加速患者住院期心臟康復，縮短住院時間等方面取得了良好效果，但是心臟術后康復是一個復雜的過程[2]，在患者身體機能恢復，重返家庭、回歸社會的漫長過程中，延續性康復護理至關重要。本研究將FTS多學科綜合診療模式延伸到社區、家庭的康復中，循證制訂延續性康復護理方案并對實施效果進行評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2017年5月接受冠狀動脈搭橋術后的出院患者，均達到FTS出院標準。病例入選標準：均接受CABG治療及圍術期快速康復外科管理，均達到出院標準；無糖尿病史；運動風險評估為中低危程度；患者均簽署知情同意書。病例排除標準：合并其他器官嚴重功能障礙、急癥手術或同時合并其他心臟疾病者。天津市醫療聯合體所覆蓋的市內6區，采用簡單隨機法將2014年1月至2015年1月(“醫聯體”建立之前)出院患者設為對照組，將2016年1月至2017年1月(“醫聯體”建立之后)出院患者設為觀察組，兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。通過WHO冠心病診斷標準予以確診。

1.2方法

1.2.1對照組 常規出院健康教育指導[3]及定期電話、門診隨訪1年。

1.2.2觀察組 實施院外延續性康復護理方案，以“醫聯體”和家庭簽約醫生制為基礎,建立由三甲醫院FTS多學科綜合治療協作組(multiple disciplinary team，MDT)、社區醫護人員組成“醫院-社區-家庭”延續性康復護理團隊[4](以下簡稱“團隊”)，社區醫護人員通過“家庭簽約醫生”與觀察組患者建立延續性護理服務關系，在患者健康管理檔案中增加心臟康復護理資料，團隊共同討論Ⅱ期康復方案，根據患者具體情況，以AHA頒布的CABG術后二級預防治療[5]為指導，循證制訂個體化康復護理方案及流程。(1)疼痛管理：詳細評估疼痛誘因、發作情況、持續時間等,教會患者及家屬使用疼痛記錄卡，將疼痛變化做詳細記錄，如有異常及時就醫。在患者出院后第3天，社區護士協助并教會患者及家屬取神門、交感、皮質下、腦干、垂前、耳大神經等穴位貼豆，指導其每日按摩壓穴[6]。(2)運動康復指導[7]：在康復醫師的嚴密監控下循序漸進地進行。風險評估在康復運動前根據患者左室射血分數、恢復期有無心絞痛癥狀，有無CABG術后并發癥，同時根據平板運動負荷試驗評估運動風險[8]。低危患者在無監護條件下進行鍛煉；中、高危患者在康復治療師監護下進行鍛煉。本研究將中低危風險患者納入研究范圍。運動方案：出院后2～3周仍然延續FTS方案Ⅰ期康復指導。第3～4周開啟Ⅱ期康復，根據風險分層給予個體化的運動方案，①熱身活動：10 min的柔韌體操、關節活動或低水平有氧運動；②訓練階段：指導患者進行較高強度的有氧運動，心率一般不超過(220-年齡)的60%～70%，低風險患者從每次5～10 min開始，逐漸增加到每次30～60 min，中風險患者從每次15～30 min開始，逐漸增加到每次30～60 min；③阻抗訓練(胸骨愈合后/術后3個月開始)：啞鈴1～3組，每組10～15個；④整理活動：可采取與熱身相同的運動方式，持續5～10 min。適宜頻率為1周3 d以上，持續半年。半年以后，當患者的心臟功能已穩定，不再需要進行心電監護時，可以在家庭獨立地進行康復活動并且可根據自我感覺運動量與進度進行方案調節，社區護士可以定期上門指導和督促。注意事項：①運動前后需監測患者血壓、心率，調整運動量；②運動過程中嚴密監測患者生命體征及有無自主不適，如出現心率大于或等于每分鐘110次/min；氣短、心悸、暈厥、面色蒼白等表現,即刻停止。(3)呼吸功能訓練[9]：①教會患者呼吸訓練器使用，做吸氣和呼氣訓練，每日3次，每次10～30 min(呼氣訓練和吸氣訓練各15 min)；②非擴胸式呼吸訓練操，以平靜呼吸配合肢體動作完成，每日3次，每次5～10 min，由家屬配合康復護士完成。(4)營養處方：以低脂、低膽固醇、低鹽、低糖、高纖維素飲食為原則，并根據中醫“藥食同源”的原則開具個性化飲食處方，但飲食習慣循序漸進改善，不做強行限制[10]。(5)健康教育：社區護士到家庭進行評估，由家庭成員共同參與，根據運動方案每周設定健康教育主題，包括指導患者按照醫囑用藥、教會患者及家屬各項指標的監測、幫助超體質量患者制訂飲食計劃、對吸煙患者進行戒煙教育、解釋病情進展及康復過程、重返工作和社交活動的時間與方式等。(6)睡眠管理及心理治療：社區護士通過伸展、漸進性放松，想象、深呼吸、沉思等放松技巧，教會患者減輕壓力，保證睡眠[11]。嚴重睡眠或心理障礙者，心臟科醫生進行冠心病與抗抑郁焦慮藥物相結合治療及認知行為治療指導。心理指導師在1年內每月定期咨詢，社區和家庭隨訪，根據患者具體情況進行個性化指導。

1.2.3評價方法 (1)VAS疼痛評分標準(0～10分)0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4～6分:疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有逐漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。(2)諾丁漢健康調查問卷[12](Nottingham healthy profile，NHP)包括以下共45個條目，分兩部分。第一部分包括38個條目的個人體驗，屬于精力(EL)、疼痛(P)、情緒反應(ER)、睡眠(S)、社會孤獨感(SI)和身體活動能力(PA)6個方面。任一方面的可能得分0～100分。(3)情緒測定焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評量表(self-rating depress scale，SDS)[13]，均由ZUNG編制，各分為20個條目，按1～4級評分評定條目中癥狀發生的頻次，分值為25～100分。(4)再入院危險因素控制評價指標：以中國冠狀動脈旁路移植術后二級預防專家共識(2016版)，以其中控制冠心病危險因素的目標水平作為控制達標標準。

表1 觀察組和對照組CABG患者的一般資料比較

a：χ2值,b：t值,c：Z值

1.2.4問卷調查 NHP與SAS、SDS采用問卷調查，由社區護士上門填寫，問卷均100%收回。

表2 兩組患者疼痛VAS評分比較

2 結 果

2.1康復護理效果 觀察組與對照組比較患者疼痛有明顯的緩解，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。觀察組NHP生命質量各條目得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。兩組患者SAS、SDS評分在出院時、出院后6個月和1年后比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。1年后觀察組各項CABG危險因素控制達標率均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

2.2再入院率調查 1年后，觀察組39例患者中有2例患者再次入院，再次入院率5.13%；對照組41例患者中有9例患者再次入院，再次入院率21.95%，兩組間差異有統計學意義(χ2=4.769 8,P=0.029 0)。

表3 兩組患者1年后NHP生命質量的比較

表4 兩組患者SAS、SDS評分比較

表5 1年后兩組CABG患者再次入院危險因素控制達標率對比[n(%)]

a：確切概率法

3 討 論

3.1以運動治療為主體的延續性康復護理促進CABG患者康復，降低了再次入院風險

3.1.1CABG患者術后血管重建是復雜過程，本研究采取有氧運動加阻抗訓練，循序漸進，強度從50%的最大氧耗量開始，逐漸達到80%的最大攝氧量或最大心率。尤其是老年患者的運動強度以55%～70%最大心率的中等強度運動為主，阻抗運動應以較輕重量開始，最終每次舉起最大舉重重量的60%～80%，8～15次為一個單元。觀察組中有2例老年患者的運動方案中加入八段錦,每天1～2次，每次20～30 min。通過運動康復方案有效實施，冠狀動脈得到擴張，冠狀動脈旁路血管保持通暢，增強心肌的收縮，改善冠脈血供，增進心臟手術療效[14]，從而降低血管事件發生的風險。

3.1.2延續性康復護理方案是多學科相融合的綜合性護理 本研究在康復護理中加入呼吸功能訓練，訓練患者對呼吸方式調節、呼吸肌鍛煉，改善血液氧合環境，使心肌組織得到充分供氧，減少血管重建后心肌耗氧所帶來的損傷，促進了心臟康復。

有研究發現50%的患者存在術后胸痛，與術前心絞痛性質不同，這種疼痛給患者帶來了極大的痛苦，并且還會導致很多很嚴重的并發癥[15]。本研究利用刺激耳穴能調節大腦皮質的興奮與抑制過程,可加強鎮靜止痛效果。觀察組患者3個月胸痛的程度持續減弱，對照組胸痛評分持續至1年后仍然顯著。

SPEZZAFERRI等[16]報道CABG患者經常伴隨著焦慮和抑郁，而且抑郁在術后12個月仍存在較高發生率。本研究采用心理干預及放松訓練相結合的情緒疏導進行“雙心”護理，結果觀察組患者在出院后3個月焦慮抑郁得到改善，1年后焦慮抑郁明顯改善，這一結果與DEHDARI等[17]報道的“放松訓練使機體從緊張的狀態逐步松弛進入一種放松的狀態，能夠明顯降低患者的焦慮程度”相一致。

通過1年的隨訪，發現術后1年觀察組患者的生活質量顯著提升，而對照組患者無明顯改善。同樣，兩組患者1年后再次入院率觀察組為5.13%，對照組為21.95%，顯然延續性康復護理大大降低再次入院風險。

3.2“醫院-社區-家庭”延續性康復護理為優化CABG快速康復外科策略提供科學依據

3.2.1本研究發現患者出院后對用藥、康復鍛煉、傷口愈合、疼痛緩解等存在的問題急于尋求幫助、支持，特別對疾病康復和預后表現出茫然和不知所措，焦慮情緒尤為突出，而且這種焦慮在沒有針對性的干預下持續時間更長。這與STERNLIEB[18]的研究 “FTS患者住院時間較短，其居家照護能力弱，因為缺乏監管和身邊沒有醫務人員而感到無助有關，此情況影響到患者預后”相一致。由此可見，FTS出院標準制訂中不僅要考慮患者的生理指標達標，也要考慮心理接受度，而不是單純縮短住院時間。另外，嚴密細致的出院后隨訪計劃同樣是FTS方案重要的組成部分，隨訪的質量對患者身心康復有很大影響。

3.2.2本研究將快速康復外科多學科綜合診療模式延續至康復護理中，以“醫聯體”雙向轉診，“簽約醫生”制度構建“醫院-社區-家庭”延續性康復護理模式，利用大型的綜合性醫院的疾病治療能力和危險因素控制水平的技術優勢，指導社區醫護人員，制定個性化綜合化康復護理方案，完成心臟康復Ⅰ期和Ⅱ期的銜接，規范了疾病的診療和護理，實現對患者從醫院到家庭的延續康復護理[19]。

4 小 結

延續性康復護理改善了CABG患者的身心狀態，提高了生活質量同時也為完善CABG快速康復外科方案提供了實踐依據。由于社區醫院急救條件有限，高危患者未能被納入本研究，這可能會導致研究結果的局限性，今后將會繼續深入研究。