非結核分枝桿菌肺病與肺結核患者的臨床特征及危險因素分析

董雙霞

(浙江省溫州市中心醫院呼吸內科 325000)

由人型、牛型結核分枝桿菌及麻風分枝桿菌以外的非結核分枝桿菌(non tuberculous mycobacteria，NTM)引起的肺部病變稱為非結核分枝桿菌肺病(non tuberculous mycobacteria-pulmonary disease,NTM-PD)。NTM也稱非典型分枝桿菌，組織病理學表現類似結核病，即滲出性病變、增殖性病變及硬化性病變，可累及淋巴結、軟組織、皮膚和肺[1]。隨著細菌分離技術的提高和普及，少數醫療機構消毒制度不嚴格，免疫受損宿主感染菌群的變遷等情況的發生，我國NTM感染率和發病率近年來呈現上升趨勢。NTM-PD臨床表現與肺結核類似，起病緩慢，可無明顯癥狀或僅有咳嗽咳痰、低熱乏力等，極易誤診、誤治[2]。本研究旨在分析NTM-PD患者臨床特征及危險因素，提高對本病的認識和診斷水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 經本院醫學倫理委員會批準，選擇2014年1月至2018年1月本院92例NTM-PD患者為NTM-PD組，同期入院的184例肺結核患者為肺結核組。納入標準：(1)NTM-PD組患者均符合中華醫學會結核病學分會制定的非結核分枝桿菌肺病的診斷標準[3]；(2)肺結核組患者均符合中華醫學會結核病學分會制定的肺結核診斷標準[4]。排除標準：(1)同時患有NTM-PD及肺結核的患者；(2)人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性患者。所有患者對本研究方案知情且配合完成隨訪。

1.2方法 采用回顧性比較研究兩組臨床癥狀、胸部CT影像學特征、危險因素、結核桿菌純蛋白衍生物(PPD)試驗與藥敏試驗結果。研究因素及其賦值見表1。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料及臨床癥狀比較 兩組患者年齡、吸煙、咳嗽、咯血、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、肺內空洞比例差異有統計學意義(P<0.05)，兩組性別、免疫力低下比例差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 危險因素及其賦值

表2 兩組患者一般資料及臨床癥狀比較[n(%)]

2.2兩組患者胸部CT影像學比較 NTM-PD組空洞和增殖性病灶占比顯著高于肺結核組(P<0.05)，干酪壞死灶、胸腔積液占比顯著低于肺結核組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者胸部CT影像學比較[n(%)]

2.3兩組患者PPD試驗與藥敏試驗結果 NTM-PD組PPD試驗陰性和弱陽性占比顯著高于肺結核組(P<0.05)，陽性、強陽性占比顯著低于對照組(P<0.05)，NTM-PD組痰涂片陽性率顯著高于肺結核組(P<0.05)，NTM-PD組對抗結核藥物一種或以上耐藥者、耐異煙肼(H)、耐利福平(R)者占比顯著高于肺結核組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者PPD試驗與藥敏試驗結果[n(%)]

2.4多因素Logistic回歸分析 支氣管擴張(OR=4.28)、慢性阻塞性肺疾病(OR=3.14)是NTM-PD的危險因素，見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

環境感染是目前NTM公認的主要感染途徑[5]，NTM廣泛分布于自然界水、土壤、塵埃中，大部分為腐物寄生菌，由上呼吸道進入人體進而侵犯人體肺、淋巴結、皮膚、關節等組織器官，切斷NTM傳播途徑是預防NTM感染主要方法，包括避免創口皮膚接觸水源，院內醫療器械嚴格消毒等。目前已發現NTM菌種超過170種[6]，NTM中有致病性與非致性兩大類，僅1/3具有致病性，NTM毒力較結核分枝桿菌低，屬于機會致病菌，多繼發于其他肺部疾病或HIV感染、惡性腫瘤放化療等患者[7]。對于NTM治療，目前國內外均尚無統一確切方案[8]，且NTM的菌種多而復雜。其中NTM-PD因其臨床表現、病理改變等方面均與肺結核病極其相似，基層工作者對此病認知較少考慮不周，常常容易誤診為肺結核，且長期按肺結核方案治療，療效差、延誤治療時機、增加藥物不良反應風險，因此提高對NTM肺病認知，分析NTM患者臨床特征及危險因素尤為重要。

NTM-PD與肺結核臨床癥狀多有相似之處，但本研究結果顯示NTM-PD患者中咳嗽咯血等癥狀人數占比高于肺結核組。NTM-PD病理與肺結核非常類似，但兩者胸部CT影像學特征有所差異，肺結核在X線胸片上呈現滲出、增殖，可伴有鈣化、支氣管播散灶、胸膜增厚與粘連、胸腔積液；NTM-PD則在X線胸片上表現為結節、浸潤、纖維干酪樣病變、空洞，其中空洞發生率高達80%。上述差異與本研究結果相符，本研究顯示NTM-PD組空洞和增殖性病灶占比顯著高于肺結核組，干酪壞死灶、胸腔積液占比顯著低于肺結核組(P<0.05)，說明NTM-PD患者多以類上皮細胞、郎格罕細胞性肉芽腫形成的增殖性病變為主，有學者[9-11]提出空洞作為NTM-PD影像特征占比36.6%～69.3%也與本研究結果相符，其還指出在NTM-PD患者中胸腔積液占比5%～20%，且在明顯免疫功能抑制或合并HIV的NTM-PD患者中可見縱隔和肺門淋巴結腫大，并可偶見粟粒性結節影，但本研究未發現粟粒性結節影和有胸腔積液表現的NTM-PD患者，與文獻記錄不符，主要考慮樣本量太少導致。在PPD試驗與藥敏試驗中NTM-PD組PPD試驗陰性和弱陽性占比顯著高于肺結核組(P<0.05)，陽性、強陽性占比顯著低于對照組(P<0.05)，NTM-PD組痰涂片陽性率顯著高于肺結核組(P<0.05)，NTM-PD組對抗結核藥物一種或以上耐藥者、耐多藥者占比顯著高于肺結核組(P<0.05)，說明PPD試驗呈弱陽性是NTM-PD特征之一，二者藥敏試驗差異亦有明顯區別，對抗結核病藥物均有不同程度耐藥，NTM耐藥機制復雜[12]，包括藥物泵出系統、天然細胞壁屏障、藥物作用靶點變異或缺失等，因耐藥率高及機體體質等問題，治療原則以聯合、長程藥物為主[13]。本研究結果顯示支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病為NTM-PD危險因素，支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病者患NTM-PD危險性增加主要考慮其呼吸道不同程度受損，導致呼吸道通過纖毛活動及分泌黏液阻擋或排除外界有害微生物的屏障作用減弱缺失，免疫功能降低，吞噬細胞功能下降，為NTM提供一個生長增殖環境[14]。

綜上所述，NTM-PD與肺結核患者的臨床特征有一定差異，其咳嗽、咯血、胸部CT空洞、PPD試驗陰性和弱陽性、對抗結核藥物一種或以上耐藥、耐HR、痰涂片陽性表現更多，而年齡大于或等于45歲、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、肺內薄壁空洞者患NTM-PD風險性顯著增加。