肺結節(jié)中肺癌與肺結核鑒別診斷的研究

盧興時,仲 毅,王小雷,王 莉,馬金山

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院胸外科，烏魯木齊 830001；2.安徽醫(yī)科大學新疆臨床學院，烏魯木齊 830001；3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院病理科，烏魯木齊 830001)

肺癌是最常見的癌癥，也是全球癌癥患者死亡的主要原因[1]，也是我國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一[2]。隨著人們對健康的重視和影像學檢查技術的進步，肺結節(jié)的檢出率逐年升高[3]。我國是全球第二大結核病高負擔國家，結核病患者人數(shù)位居世界第二，僅次于印度[4]，尤其我國中西部農(nóng)村地區(qū)肺結核發(fā)病率仍較高[5]。肺結節(jié)中肺結核和肺癌往往難以鑒別，如何早期、準確地鑒別肺結節(jié)中的肺癌和肺結核，治愈早期肺結核，避免肺結核不必要的手術，針對早期肺癌予以治療至關重要。本研究旨在探討胸部低劑量螺旋CT聯(lián)合血清腫瘤標記物與肺部低劑量螺旋CT聯(lián)合結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT)在肺癌與肺結核早期鑒別診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2015年1月至2018年5月經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過手術或者穿刺活檢證實為肺結核和肺癌病例共322例。納入標準：所有病例均行胸部低劑量螺旋CT檢查，肺內結節(jié)最大直徑小于或等于30 mm，均行穿刺活檢或手術，并有明確的病理診斷，術前均行胸部低劑量螺旋CT、血清T-SPOT、血清腫瘤標記物檢測(TMs)，且檢查記錄完善者。排除標準：肺內腫物直徑大于30 mm，無檢查記錄或檢查記錄不完善者，伴有肺門或縱隔淋巴結腫大、肺不張及胸腔積液者。

1.2方法

1.2.1試驗分組 所有病例分為肺癌組和肺結核組，肺癌組患者196例，肺結核組126例，共322例。

1.2.2檢測指標 所有病例均行肺部低劑量螺旋CT平掃，掃描范圍：肺尖至雙腎門水平，鑒別指標為結節(jié)位置、大小、分葉征、毛刺征、鈣化灶、衛(wèi)星灶等。

TMs檢測：進行癌胚抗原(CEA)、鱗狀上皮細胞癌抗原(SCC)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、細胞角蛋白19(CYFRA21-1)、糖類抗原125(CA125)這5項TMs和血清T-SPOT的檢測。患者TMs和血清T-SPOT檢測均于CT檢查后分別抽取患者空腹外周靜脈血5 mL和8 mL，送新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床檢驗中心檢測。TMs正常參考值：CEA<5.0 ng/mL、SCC-Ag<1.5 ng/mL、NSE<16.3 μg/L、CYFRA21-1<3.6 μg/L、CA125<35 U/mL。T-SPOT試劑為英國 Oxford Immunotec公司生產(chǎn)的結核感染T細胞檢測試劑，采用酶聯(lián)免疫斑點試驗在已包被抗γ干擾素抗體微量板的4個孔中，分別加入50 μL AIM 細胞培養(yǎng)液作為陰性對照，50 μL 植物血凝素作為陽性對照，50 μL結核分枝桿菌特異混合多肽 A(ESAT-6抗原)作為測試孔A，50 μL結核分枝桿菌特異混合多肽 (BCFP-10抗原)作為測試孔 B，然后在每個孔中加人含250 000個細胞的上述懸液。把微量板放入37 ℃ 5% CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)16～20 h，用磷酸鹽緩沖液(PBS)洗板4次，加入50 μL 新鮮配制的堿性磷酸酶標記的小鼠抗γ干擾素單克隆抗體，將培養(yǎng)板在2～8 ℃孵育1 h。孵育后用 PBS洗板4次。最后每孔加入底物工作液50 μL，室溫反應7 min。以蒸餾水沖洗終止反應，在干燥培養(yǎng)板中37 ℃培養(yǎng)2～3 h或室溫過夜，計數(shù)斑點形成細胞(SFCs)。根據(jù)抗原 A 和/或抗原B孔的反應判斷結果：(1)如果陰性對照孔 SFCs為0～5，抗原 A 和/或抗原B孔 SFCs減去陰性對照孔SFCs≥6視為陽性；(2)當陰性對照孔SFCs≥6，抗原 A 和/或抗原B孔 SFCs≥2倍陰性對照孔SFCs視為陽性[6]。

2 結 果

2.1一般情況 共有322例病例納入本研究，其中男181例，女141例，年齡22～80歲，平均(56.4±13.1)歲。 其中206例患者因出現(xiàn)胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱等臨床癥狀而就診，其余116例患者是行常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，無明顯臨床癥狀。

2.2病理診斷情況 符合納入標準經(jīng)病理檢查明確診斷的322例患者：肺結核126例，肺惡性腫瘤196例。肺惡性腫瘤以非小細胞肺癌多見(186/196)，其中腺癌133 例，占67.9%。

2.3CT檢查情況 經(jīng)胸部 CT 掃描，結節(jié)邊緣界限清楚，有鈣化灶和衛(wèi)星灶為肺結核影像表現(xiàn)，共188例；結節(jié)邊界不清，有毛刺征、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征等為肺癌影像學表現(xiàn)，共176例；胸部 CT 檢查發(fā)現(xiàn)結節(jié)位于左肺上葉88例，左肺下葉56例，右肺上葉85例，右肺中葉30例，右肺下葉63例；19例結節(jié)最大徑小于10 mm，136例最大徑10～20 mm，167例最大徑>20～30 mm。

表1 322例肺結節(jié)患者的臨床資料(n)

續(xù)表1 322例肺結節(jié)患者的臨床資料(n)

由表1可知，兩組中CEA、SCC、NSE、CYFRA21-1、CA125差異具有統(tǒng)計學意義，TMs檢測中一項及以上超過正常值即為陽性；5項均在正常值范圍內為陰性結果。CT 檢查在肺結節(jié)的鑒別中，與結節(jié)的位置、直徑、有無空洞和空泡征無明顯關系，而主要通過對肺結節(jié)的邊界、毛刺、分葉、胸膜凹陷征、血管集束征、鈣化灶和衛(wèi)星灶進行辨別。其中CT表現(xiàn)邊界清楚、有鈣化灶及衛(wèi)星灶的為結核，而CT表現(xiàn)邊界不清楚，有毛刺、分葉、胸膜凹陷征、血管集束征的為肺癌。T-SPOT檢測結果經(jīng)統(tǒng)計學分析具有統(tǒng)計學意義，可認為T-SPOT檢測結果為陽性的病例為結核。

將CT表現(xiàn)為結核和肺癌的肺結節(jié)與病理診斷進行對比。由表2可知，單純CT平掃對于肺結節(jié)中的結核的診斷：靈敏度為61.9%，特異性為75.0%，符合率為69.9%；由表3可知，單純CT平掃對于肺結節(jié)中的肺癌的診斷：靈敏度為74.0%，特異性為61.9%，符合率為69.3%。

表2 322例肺結節(jié)患者單純CT診斷肺結核與病理對比情況(n)

表3 322例肺結節(jié)患者單純CT診斷肺癌與病理對比情況(n)

2.4T-SPOT檢測結果及TMs檢測結果 單獨T-Spot檢測對于肺結節(jié)中結核的診斷：靈敏度為61.9%，特異性為77.0%，符合率為71.1%；單獨TMs檢測對于肺結節(jié)中肺癌的診斷：靈敏度為74.5%，特異性為69.8%，符合率為72.7%。見表4、5。

表4 322例肺結節(jié)患者T-SPOT檢測與病理對比情況(n)

2.5CT與T-SPOT聯(lián)合診斷情況 CT與T-SPOT聯(lián)合對于肺結節(jié)中結核和肺癌的診斷：靈敏度為87.3%，特異度為75.5%，符合率為80.1%；CT與TMs聯(lián)合對于肺結節(jié)中肺癌和結核的診斷：靈敏度為93.4%，特異度為77.8%，符合率為87.3%。見表6、7。

表5 322例肺結節(jié)患者TMs檢測與病理對比情況(n)

表6 CT與T-Spot聯(lián)合診斷結核和肺癌與病理對比(n)

表7 CT與TMs聯(lián)合診斷結核和肺癌與病理對比(n)

2.6CT、T-SPOT、CT+T-SPOT對于肺結節(jié)中結核和肺癌的診斷效能情況 經(jīng)McNemar′s test分析，單純CT檢查與CT+T-SPOT聯(lián)合對于肺結節(jié)中結核和肺癌的診斷，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；單獨CT檢查與CT+TMs對于肺結節(jié)中肺癌和結核的診斷，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表8、9。

表8 CT、T-SPOT、CT+T-SPOT對肺結節(jié)中結核和肺癌的診斷效能(%)

表9 CT、T-SPOT、CT+TMs對肺結節(jié)中結核和肺癌的診斷效能(%)

3 討 論

診斷技術在迅速發(fā)展，然而仍然缺乏一種能夠準確鑒別肺結節(jié)中肺結核和肺癌的診斷措施。雖然結核是一種可治愈的疾病，但它是世界范圍內每分鐘殺死3個人的流行疾病之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2017年全球結核病報告，結核病是全球第9大死因，并且排在艾滋病之上。近年來，耐多藥結核病的增多對結核病治療又增加了難度。在肺結核高發(fā)地區(qū)，肺癌和肺結核的鑒別舉足輕重，有效的鑒別直接決定著兩種疾病的治療方法，不會導致肺結核更多常規(guī)探查性手術可能導致圍術期發(fā)病率和死亡率過高，以及財政資源有限的醫(yī)療保健系統(tǒng)的不必要成本[7]，也不會延誤肺癌的早期治療。目前CT是當今被公認檢測肺結節(jié)的影像學方法，受不同CT機型和讀片醫(yī)師經(jīng)驗的影響，對肺結節(jié)的判斷可能不同，讀片醫(yī)師的報告可能會影響臨床醫(yī)師對肺結節(jié)的判斷，從而影響兩種疾病的治療方案[8]。肺結核高發(fā)地區(qū)中良性肺結節(jié)中肺結核占比相對較高，準確鑒別肺結節(jié)中的結核能夠使得無癥狀肺結核得到早期治療和減少不必要的手術，減輕肺結核的嚴重程度和并發(fā)癥。但隨著分子生物學和分子病理學的發(fā)展，CYFRA21-1和CEA被認為是非小細胞肺癌的生物標志物，NSE被認為是小細胞肺癌的生物標志物[9]，CA125是一種黏蛋白樣糖蛋白，一些報道表明它可用于預測肺癌患者的預后[10]，SCC被視為鱗狀細胞癌的腫瘤標志物之一[11]，對于結核和肺癌的診斷又有了新的輔助，將影像學和分子生物學相結合，彌補了影像學表現(xiàn)的不足，T-SPOT和腫瘤標記物檢測時間都相對較短，且有較高的敏感性和特異性。通過影像學聯(lián)合分子生物學檢測，兩種檢測手段優(yōu)勢互補，提高肺結節(jié)中結核和肺癌的診斷率。但本研究中的樣本量相對比較少，故尚需要加大樣本量和多中心分析及進一步深入探討和證實。

綜上所述，對于肺結節(jié)中結核和肺癌的鑒別中，可通過CT表現(xiàn)初步鑒別，再輔以T-SPOT、TMs檢測進一步判斷。CT+T-SPOT、CT+TMs的聯(lián)合檢測可以提高肺結節(jié)中結核和肺癌判斷的靈敏度和符合率，具有一定的臨床價值。