影響惡性腫瘤患者臨終搶救的因素分析

杜澤東，馬曉羽，金冬梅，陳 鳳，毛鄭霞，張 璇，張君芳，蒙榮欽△

(1.三六三醫院腫瘤科，成都 610041;2.西南醫科大學臨床醫學院，四川瀘州 646000;3.三六三醫院科教部，成都 610041)

惡性腫瘤已經成為影響人類健康最重要的疾病之一，目前是第二大死亡原因[1]。雖然，我國惡性腫瘤治療后5年生存率從30.9%增加到40.5%[2]，但是僅2015年惡性腫瘤死亡病例數為2 814 000例[3]。面臨數量龐大死亡患者，這些患者的治療決策，尤其是死亡前決策需要關注。

臨床決策模式包括家長式決策、知情決策和共同決策，醫患共同決策是基本原則[4-5]。我國由于受到傳統文化影響，家長式決策曾經處于主導地位，隨著社會和經濟的發展，知情決策和共同決策比例有所提高。但是對于晚期癌癥患者，尤其臨終患者，知情決策和共同決策很難實現。是否給予臨終搶救時，醫生和家屬均面臨兩難的選擇。醫生是選擇尊重患者無痛苦、有尊嚴地死去的意愿? 還是堅持“救死扶傷”的初衷，持續延長患者無質量的生命?當一位生命垂危又飽受痛苦的患者簽署生前預囑，對醫生表示放棄治療的想法時，倘若醫生尊重患者的意愿，就等同于變相的謀殺。若家屬追究，引起法律糾紛，醫生便會“惹禍上身”。在當前情況下，由于這些問題的存在，臨終患者的“善終”愿望更難實現[6]。所以本研究擬回顧性分析三六三醫院腫瘤科死亡患者及家屬對臨終搶救的態度及影響臨終搶救決策的相關因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1納入、排除標準 回顧性分析了三六三醫院腫瘤科2010年10月27日至2017年12月12 日死亡的493例患者。入選標準：(1)有明確的癌癥臨床診斷；(2)被委托人為患者近親屬或者授權委托人且由患者簽署授權委托書確認，具有患者的診療、搶救、護理決策權；排除標準：(1)資料不完整；(2)沒有委托的對象。

1.2方法

1.2.1臨終搶救決策分類 主管醫生和患者委托人進行充分交流溝通，簽署相關醫療文件確認。當患者出現生命體征不平穩時，臨終治療采用的搶救決策分為3種，A組：家屬放棄所有臨終搶救，簽署相關醫療文書；B組：采取無創性搶救措施，不同意采用氣管插管、機械通氣、電除顫、胸外心臟按壓等搶救措施，僅維持住院期間常規治療，藥物搶救(腎上腺素、阿托品、呼吸興奮劑等)；C組：積極搶救，實施有創及無創搶救的全部措施。

1.2.2研究方法 分析患者(1)一般信息：性別、年齡、職業、體質量變化情況、有無保險、文化程度、委托人與患者的關系、婚姻狀況；(2)臨床信息：腫瘤類型、確診到臨終搶救的病程時間、病情緩急、有無惡病質、既往有無搶救病史等因素，分析影響臨終搶救方式選擇的因素。

1.3統計學處理 應用 SPSS 20.0 統計軟件進行統計分析，計數資料用百分率表示，采用Pearson卡方檢驗，以P< 0.05 為差異有統計學意義，單因素分析有意義的指標納入多因素分析，多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1一般結果 總共納入分析病例為493例，男323例，女170例；中位年齡67歲(95%CI：40～84歲)，其中70歲以上的214例，漢族484例(98.2%)，已婚469例(95.1%)，高中以下文化程度371例(75.3%)，大專以上文化程度122例(24.7%)，有體質量變化240例(48.7%)，有醫療保險437例(88.6%)。病程小于1年的260例(52.7%) 。有惡病質97例(19.7%)，無惡病質396例(80.3%)，死亡前3個月接受放化療的病例199例(40.4%)，死亡前6個月接受手術治療的病例有40例(8.1%)。腫瘤分期Ⅰ期2例(0.4%)，Ⅱ期15例(3.0%)Ⅲ期7例(1.4%)，Ⅳ期469例(95.1%)。呼吸系統腫瘤171例(34.7%)，消化系統腫瘤209例(42.4%)，頭頸部腫瘤25例(5.1%)，泌尿生殖系統腫瘤36例(7.3%)，其他類型腫瘤52例(10.5%)。治療決策由直系家屬決定的有461例(93.5%)，家屬放棄所有臨終搶救的306例(A組)，要求給予無創搶救的183例(B組)，給予所有積極搶救的47例(C組)，見表1。

2.2單因素分析 單因素分析中影響給予臨終搶救(A組vs. B組+C組)的因素包括：體質量變化(P=0.039),住院期間曾經搶救過(P=0.000)，惡病質(P=0.020)，3個月內進行過放化療(P=0.008)，其余指標差異均無統計學意義。按照A組vs. B組vs. C組的三分類單因素分析結果顯示有統計學意義的指標包括：住院期間曾經搶救過(P=0.000)，是否惡病質(P=0.001)，民族(P=0.001)，死亡前是否給予放化療(P=0.022)。在是否行有創搶救的亞組分析中，有統計學意義的指標包括：有無惡病質(P=0.001)，民族(P=0.006)，住院期間曾經搶救過(P=0.000)。在給予無創搶救亞組分析中有統計學意義的指標：有無惡病質(P=0.029)，死亡前3個月是否放化療(P=0.008)。

2.3多因素分析結果 有無惡病質、住院期間是否進行過搶救、死亡前3個月內是否進行化療是影響放棄臨終搶救的獨立預測因素(P<0.05)，見表2。既往有搶救病史、惡病質，死亡前3個月行放化療是影響給予無創搶救的獨立預測因素(P<0.05)，見表3。民族、惡病質、既往有搶救病史是影響給予有創搶救的獨立預測因素(P<0.05)，見表4。

表1 一般信息及家屬是否進行臨終搶救及是否給予有創、無創搶救的單因素分析[n(%)]

續表1 一般信息及家屬是否進行臨終搶救及是否給予有創、無創搶救的單因素分析[n(%)]

表2 影響有創搶救(C組)多因素Logistics回歸分析

表3 影響無創搶救(B組)多因素Logistics回歸分析

表4 影響患者放棄臨終(A組)搶救多因素Logistics回歸分析

3 討 論

安寧療護(緩和醫療)是由CICELY SAUNDERS提出的。今年在北京解放軍總醫院舉行緩和醫療國際論壇的主題是：緩和醫療你最重要。在我國由于受到傳統思想的影響，緩和醫療起步較晚。在今年緩和醫療國際論壇上臺灣成功大學醫學院趙可式教授指出，目前慢性疾病患者臨終及死亡具有如下特色：受苦的臨終期——茍延殘喘時日很長；患者及家屬身心交瘁；醫療多偏向“無效醫療”；很可能造成“四輸(即患者輸、家屬輸、醫務人員輸、國家輸)”；醫療專業人員無成就感。患者緩和醫療，包括并發癥處理，疼痛管理，營養管理等。前期舒緩治療能夠提高患者的生活質量，但是臨終前治療，尤其臨終搶救處于“兩難”的境地，患者家屬由于傳統思想及家庭關系等很難做到正確面對死亡。對患者家屬進行死亡教育，能夠幫助他們適應患者的病情變化和死亡，使其能更好地照顧和支持晚期癌癥患者，縮短悲痛過程，降低悲傷程度，提高生活質量，并順利度過居喪期[7]。

本研究中要求給予積極搶救的有43例(8.7%)，其中40例無惡病質，23例3個月內進行過放化療，這些患者身體狀況較好，病情變化快，病程短，所以家屬搶救積極。單因素分析中有無惡病質有意義，原因是惡病質后患者進入衰竭狀態，家屬對患者即將死亡在心理上已經做好準備，對死亡有所接受。死亡前是否給予放化療是影響是否搶救的因素，原因是給予放化療的患者及家屬期望值高，或者醫生還給予患者及家屬期望，導致患者病情急轉直下時，患者家屬沒有心理準備，所以要求給予搶救。其次可能的原因還包括，醫生對患者病情認識不夠充分，放化療前評估不足所致。雖然本研究中民族是影響患者搶救的原因之一，但是由于本研究數據中漢族患者占到98.2%，結果存在偏倚，可信度較低。而在臨床觀察中筆者發現，少數民族尤其是藏族，由于“生死”觀念的差異，藏族患者更愿意在家中死亡，并接受天葬，所以給予積極搶救數量少。

在終末期是否給予臨終搶救(心肺復蘇術、轉入ICU等搶救措施)存在一定爭議，不同角色選擇存在差異，并存在倫理爭議[8]。ANG等[9]的研究調查了不同角色心肺復蘇術的選擇上差異，結果顯示：醫生、護士、患者、家屬原因不選擇心肺復蘇的比例分別為：98%，90%，68%，50%，從這個研究可以看出醫護人員更傾向于終末期腫瘤患者不給予臨終搶救，而患者及家屬仍然超過50%接受尊嚴死，尤其是患者不愿意給予心肺復蘇比例達到68%，所以應該積極推動姑息醫學的發展，積極倡導尊嚴死。姑息醫學的早期介入，讓患者及家屬更多地理解疾病的自然病程，醫療治療的局限性，臨終搶救的利與弊，讓更多家庭做出更加獲益的治療決策[10]。國家層面建立醫生、護士、社區護理人員、寧養院、家庭為綜合體的姑息緩和醫療體系，并建立相對應的法律體系，臺灣地區就是一個可以參考的例子[11]。

WHO 明確規范了姑息醫學的任務：維護和尊重生命，把瀕死認作是一個正常的過程，既不刻意加速死亡，也不刻意拖延死亡，所以應該關注臨終患者及家屬訴求，充分與其進行死亡教育，討論是否給予臨終搶救，既尊重患者及家屬意愿，又最大程度讓家屬理解和正確面對死亡，正確理解臨終搶救的意義和必要性。在晚期癌癥患者臨終治療中，在盡可能地維護生命的同時，要對治療可能的受益與潛在的危險癌癥患者臨終治療現狀及家屬決策調查分析和負擔進行比較，當維持生命的負擔超過可能的受益時，就應該撤除或減少如此的治療并且對瀕死者提供舒服的關懷服務[12-13]。

影響惡性腫瘤終末期患者是否行臨終搶救的因素包括：惡病質、死亡前3個月內是否放化療、民族，我們應該對惡性腫瘤患者早期姑息支持醫學介入，提高生活質量；而對于終末期的患者應該加強死亡教育，生前預囑教育，并做好執行，爭取做到維護和尊重生命，把瀕死認作是一個正常的過程，既不刻意加速死亡，也不刻意拖延死亡。