不同時機針刺聯合盆底肌功能訓練治療產后膀胱功能失調的效果比較

李 穎，丁 淵，陳麗麗，許 浩

(浙江省杭州市第一人民醫院中醫科 310006)

膀胱功能失調是產后常見并發癥，主要表現為遺尿、尿潴留、尿失禁等，嚴重者還可伴有大便失禁、便秘甚至肢體癱瘓，成為嚴重困擾產婦的疾病之一，其主要發病原因是妊娠期對陰部神經和肌肉的壓迫造成的機械性損傷[1-2]。目前流行的治療措施有盆底肌功能訓練、電刺激、心理疏導等，但仍有部分患者未獲得滿意的療效。中醫認為產后膀胱功能失調是由于產后氣血兩虧，膀胱氣機受阻造成，針刺既能治療因膀胱氣化不利引起的排尿困難，又能治療因膀胱約束無效引起的遺尿[3]。然而目前對于針刺治療膀胱功能失調的時機臨床尚無統一定論，爭論的焦點為是否應在拔除導尿管前實施針刺治療。本試驗選取了63例產后膀胱功能失調患者部分予以針刺聯合盆底肌功能訓練治療，患者根據不同治療時機分為2個亞組進行比較，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年12月至 2018年12月至本院順產的產后膀胱功能失調患者63例，根據隨機數字表法將其分為對照組、早期干預組和晚期干預組，每組21例。納入標準：(1)初產婦，產后出現尿急、尿痛、尿不盡、尿潴留等膀胱疾病癥狀，被診斷為膀胱功能失調；(2)分娩方式為經陰道順產；(3)惡露干凈；(4)無其他引起與膀胱功能失調癥狀相同的疾病。排除標準：(1)既往有盆腔或陰道手術史；(2)患有神經肌肉性病變導致的膀胱功能失調；(3)患有泌尿生殖系統疾病；(4)有嚴重的妊娠及產后并發癥。3組患者年齡、分娩孕周、新生兒體質量、分娩方式等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經本院倫理委員會審查通過且所有患者對本研究知情并簽署同意書。

1.2方法

1.2.1盆底肌功能訓練 對照組患者僅予以盆底肌功能訓練治療，具體為：囑患者主動或導尿幫助患者排空膀胱后，取截石位，配合呼吸動作主動緩慢收縮盆底肌，順序按肛門、會陰、尿道進行，吸氣時收縮，呼氣時放松，每次收縮后持續6 s左右。每次進行20 min，每日進行3次訓練。訓練時有醫護人員在場，引導患者主動感受盆底各肌肉的收縮和放松，避免患者利用腹肌或臀部肌肉輔助收縮而降低訓練效果。共訓練30 d。

1.2.2針刺 干預組在對照組的基礎上予以針刺療法，所有針刺操作由同一組接受統一專業培訓的醫師實施，保證了各組針刺的均衡性。具體為：選擇4寸毫針，先由氣海穴進針，沿皮下橫刺，經關元透向中極穴，后由中極穴進針斜刺透曲骨，適當捻轉此兩針，使患者產生尿意。然后雙下肢取三陰交、足三里、陰陵泉、關元穴進針后留針30 min，每10分鐘捻針1次。出針時，左手持消毒棉拭子壓住穴位，右手捻轉出針。出針順序按先上后下、先里后外的順序進行，每天針刺1次，早期干預組在拔除導尿管前1周即開始針刺治療，晚期干預組拔除導尿管后間歇導尿，并行針刺治療，所有針刺療程為30 d。

1.3觀察指標 (1)治療前后的陰道靜息壓、陰道收縮壓和陰道收縮持續時間。(2)治療前后膀胱排尿功能指標包括漏尿次數、最大排尿量、膀胱容量。(3)治療前后尿失禁的發生情況及嚴重程度，借助國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(ICI-Q-FC)進行調查和分析[4]。(4)尿動力指標。包括尿道最大測量壓(PMU)、膀胱順應性(BC)、最大尿流率時逼尿肌壓力(PQmax)、尿道最大閉合壓力(PMUC)及Valsalva漏尿點壓(PVLP)。(5)治療后患者的生活質量。治療結束后門診或電話隨訪患者3個月，采用尿失禁生活質量問卷[5](I-QOL)對患者生活質量相關情況進行評估。

1.4療效判定 療效按照治愈、好轉、無效三級進行判定。治愈：患者排尿時無不適感，排尿通暢；有效：較治療前癥狀減輕；無效：較治療前癥狀未減輕甚至加重。有效率=[(治愈+有效)/總例數]×100%。

2 結 果

2.1治療前后盆底肌力比較 本次入組63例患者，治療30 d，隨訪3個月，期間無失訪、脫落病例，期間無嚴重不良事件發生。治療前3組患者盆底肌力各指標差異無統計學意義(P>0.05)，治療后各指標均較治療前升高，差異有統計學意義(P<0.05)，治療后早期干預組、晚期干預組各指標均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組患者盆底肌力比較

表3 3組患者治療前后膀胱排尿功能比較

2.2治療前后膀胱排尿功能比較 治療前3組患者排尿功能各指標差異無統計學意義(P>0.05)，治療后各指標均較治療前有好轉，差異有統計學意義(P<0.05)，治療后早期干預組、晚期干預組各指標均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3治療后尿失禁情況比較 治療后早期干預組、晚期干預組尿失禁發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4治療前后尿動力學指標比較 治療前3組患者尿動力學指標差異無統計學意義(P>0.05)，治療后各指標均較治療前有升高，差異有統計學意義(P<0.05)，治療后、晚期干預組各指標均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

2.5治療后生活質量比較 治療前3組患者(I-QOL)評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療后各組評分較治療前均有提高，差異有統計學意義(P<0.05)，治療后總評分組間比較差異無統計學意義(t=1.352,P>0.05)，見表6。

表4 治療后尿失禁情況比較

表5 尿動力學指標比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與早期干預組治療后比較

表6 生活質量評分比較分)

a：P<0.05，與治療前比較

2.6療效比較 早期干預組總有效率高于晚期干預組，兩組均高于對照組(P<0.05)，見表7。

表7 3組患者療效比較[n(%)]

3 討 論

膀胱功能失調是產婦常見并發癥之一，臨床常表現為尿急、尿痛、尿不盡、尿潴留等，同時也造成孕婦產后心理焦慮，嚴重影響產后生活質量[6]。現代醫學解釋膀胱功能失調的原因主要有3個方面：(1)妊娠期間子宮重量逐漸增大，盆底肌肉負擔加重，易造成肌纖維損傷；(2)經陰道分娩時，肛提肌被過度拉長，有時可造成肛提肌斷裂或肌纖維壞死；(3)妊娠或經陰道分娩時陰道神經受壓迫或拉長而受損，造成神經源性膀胱功能失調[7-9]。雖然分娩后盆底肌肉和膀胱功能具備自行修復能力，但若未及時得到有效修復，不僅增加了產婦心理負擔，同時也可能成為盆底功能障礙性疾病的誘因。目前國內外普遍認同孕婦產后應該及時進行盆底肌康復性訓練[10]。有研究顯示盆底肌肉功能訓練可有效防止產后壓力性尿失禁，提高患者生活質量[11]。但是在臨床工作中筆者發現，部分產后膀胱功能失調性患者在進行常規性的盆底肌訓練后對療效并不滿意。近年來祖國醫學發展較為迅速，中醫認為膀胱功能失調是由于產后氣血兩虛，腎氣不足，氣機受阻所致。人體穴位中氣海、關元兩穴有培腎固本、補益肝腎的作用，而中極為膀胱經之募穴，系足三陰、任脈之會，有理氣利水之功效，關元為小腸經之募穴，有培元固本、補益下焦之功效，同時刺激中極、關元時可使膀胱肌肉收縮，產生尿意。陰陵泉為脾經合穴，與三陰交、足三里配合可有補虛益氣、調通水道之功效[12]。目前針刺膀胱三角區治療脊髓損傷所致排尿功能障礙應用已較廣泛[13]，而產后膀胱功能失調的針刺治療尚處于探索階段。2017年張超等[14]以上述諸穴位針灸治療49例產后尿潴留患者，有效率達95.92%，證實了針灸治療產后膀胱動能失調的可行性。

本文結果顯示治療前3組患者盆底肌力各指標、膀胱排尿功能指標、尿動力學指標差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后均有好轉，且早期干預組改善程度明顯優于晚期干預組和對照組，說明針刺聯合盆底肌訓練可有效促進盆底肌和膀胱功能恢復，可能與針刺使陰部神經受到刺激，與盆底肌訓練協同作用提高了盆底肌訓練的效果有關。而且早期進行針刺干預效果更佳。3組總有效率比較，干預組高于對照組，早期干預組高于晚期干預組，結果與陳玲等[15]研究結果相符。早期干預組患者在拔除導尿管前進行針刺治療療效更佳，筆者認為原因在于導尿時膀胱處于低興奮狀態，針刺治療在一定程度上增加了膀胱的適應性，繼而提高了排尿閾值。而治療后生活質量評分早期干預組與晚期干預組比較，差異無統計學意義，這與療效結果不符，分析原因可能是：(1)樣本量較少，而尿失禁的發生總人數也很少，結果易出現偏差；(2)生活質量量表中患者普遍打分偏低，可能是產后患病使得產婦整體心理狀況較差，對于治療效果較好的患者也未完全從產后較差的情緒中調整過來，3組評分結果相差不大。提示在進行有效治療的同時還應關注患者心理健康，交代家屬配合給予產婦悉心照料和關懷，幫助其身心盡快恢復。值得注意的是，產婦屬于特殊人群，心理波動較大，在實施針刺治療時要根據患者的耐受性施針，不宜一味追求針感和療效，而盲目增加刺激量，給患者帶來痛苦甚至沒必要的損傷。目前針刺對產后膀胱功能失調的觀察指標不統一，療效評價標準也各不相同，在一定程度上影響了結果的客觀性。因此在未來的研究中，本課題組要加大樣本量，合理設計實驗，統一療效標準和觀察指標，提高早期針刺促進產后膀胱功能失調患者恢復盆底肌和膀胱功能的水浮力，制定行之有效的針刺治療方案，為指導臨床實踐提供更可靠的理論依據。

綜上所述，針刺聯合盆底肌訓練可有效促進產后膀胱功能失調患者恢復盆底肌和膀胱功能，迅速緩解臨床癥狀，療效顯著，而且早期進行針刺干預效果更佳，值得臨床推廣應用。