單、雙運動單元經傷椎與跨傷椎椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折的療效比較

摘 要 目的：比較雙節段經傷椎椎弓根釘固定、雙節段跨傷椎椎弓根釘固定、單節段經傷椎椎弓根釘固定3種固定方法的臨床療效。方法：將64例輕中度不穩胸腰椎骨折患者按3種固定方法分組，對比術前術后與末次隨訪時Cobb角、椎體前緣高度等。結果：3種固定方法術前、術后與末次隨訪時Cobb角及椎體前緣高度等差異無統計學意義。結論：3種固定方法治療胸、腰椎骨折均有較高滿意度。

關鍵詞 胸、腰椎骨折 椎弓根內固定 單節段 雙節段

胸、腰椎骨折主要指T12～L2椎體骨折，該脊柱水平應力集中，約50%以上的脊柱骨折位于胸腰段[1]。后路椎弓根釘-棒系統固定是治療胸腰椎骨折的主要方法。手術主要目的是直接或間接椎管減壓，為脊髓恢復創造條件；其次是恢復椎體高度，恢復脊柱序列，恢復脊柱的生物力學。目前常用的手術術式為雙節段經傷椎椎弓根釘固定、雙節段跨傷椎椎弓根釘固定、單節段經傷椎椎弓根釘固定。各種固定方法各有優缺點，其臨床效果仍存在爭議，本文通過回顧性分析3種術式治療輕中度不穩胸腰椎骨折患者的病歷資料，對3組病例的影像資料、隨訪結果進行統計學分析。目的：①評價3種手術方法治療胸腰椎骨折的有效性；②比較3種手術方法的臨床療效差異。

資料與方法

2007年5月-2012年5月采用椎弓根釘固定治療胸腰椎椎體骨折患者182例，獲得1年以上隨訪的，符合標準的64例納入本研究，其中男44例，女20例；年齡22～68歲，平均41.8歲。其中A組經傷椎椎弓根單節段內固定18例，B組經傷椎雙節段椎弓根內固定26例，C組雙節段跨傷椎椎弓根內固定20例。納入標準：①骨折輕中度不穩，即AO分型中的A1型A3型骨折，且骨折椎體為單側終板骨折，雙側椎弓根完整；②單個椎體骨折，且骨質良好，螺釘把持力強；③后凸畸形<30°，椎體前緣高度壓縮<60%；④術前脊髓功能按ASIA2000分級標準不低于D級；⑤術前CT檢查椎管占位低于30%，無需減壓或可間接減壓者。

3組一般情況的差異無統計學意義，有可比性，見表1。

治療方法：①術前準備：常規行X線拍片和CT檢查，明確骨折類型、終板和椎弓根的狀態。②患者全部采用氣管插管全身麻醉，俯臥位臥于脊柱架上，使腹部懸空，初步透視定位病椎，以便減小手術切口。③內固定器械均采用椎弓根釘棒系統，為保持統計資料的均衡性，椎弓根螺釘限定：長度40～50mm，直徑5.5～6.5mm。④手術方法：64例均采用后正中切口，肌間隙入路（具體方法：后路正中切口，依次切開皮膚、皮下組織，至胸腰背部筋膜，向一側牽開皮膚筋膜，沿棘突旁開2～3cm，手指按壓，觸及小關節突及橫突，從多裂肌與最長肌間隙進入，顯露椎弓根釘進針點，打入導針，透視定位）。置入螺釘及置棒固定方法：正常椎體置釘方向，冠狀位與椎體前后徑呈30°左右，矢狀位與椎體終板平行。骨折椎置釘方向：冠狀位與椎體前后徑呈30°左右，矢狀位螺釘向正常終板方向傾斜10°左右，盡量避開椎體骨折部分。椎弓根螺釘除B組（經傷椎雙節段椎弓根內固定）傷椎置入螺釘采用萬向螺釘，其余采用尾部固定螺釘。連接鈦棒采用6.5mm通用鈦棒，根據傷椎所處位置及生理弧度，鈦棒預彎，雙節段固定鈦棒預彎角度稍加大5°左右，棒安裝后使之能夠抵緊傷椎椎板或傷椎螺釘，減少內固定的懸掛效應和四邊形效應。透視后確認傷椎高度恢復及脊柱畸形矯正滿意后，徹底止血，縫合。⑤術后處理：術后不放置引流，3天后攝X線片，確定內固定良好后佩戴腰背支具下地行走，直至術后3個月，期間避免彎腰及負重。

隨訪及療效評估：比較3組術中出血量及手術時間，術后1、3、6及12個月門診復查。臨床療效評價指標包括比較脊柱力線、骨折椎體高度及椎間隙高度、神經功能、疼痛評分及生活質量。比較脊柱力線骨折椎體高度及椎間隙高度是通過術后第三天和末次隨訪時X線片測量進行。側位X線片上測量傷椎及上下相鄰正常椎體前緣高度、傷椎后凸Cobb角，計算椎體前緣壓縮比例值及末次隨訪的矯正度的丟失（椎體前緣壓縮比例值暨傷椎前緣高度與上下相鄰正常椎體前緣高度平均值之比）。

統計學處理：采用SPSS10.0統計學軟件，計量資料組間比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

3組手術方法的手術用時、出血量、切口長度比較：手術均完成順利，3組手術時間：A組（87±25）分鐘，B組（92±20）分鐘，C組（89±15）分鐘，差異無統計學意義。3組術中出血量：A組（120±35）ml，B組（180±45）ml，C組（155±30）ml，差異有統計學意義。切口長度：A組（9±1）cm，B組（14±2）cm，C組（14±2）cm，B組C組之間無差異，A組與B，C組之間差異有統計學意義。

影像學評估（比較脊柱力線骨折椎體高度及椎間隙高度）：影像學測量結果：3種固定方法均能較好地恢復傷椎的椎體高度、椎間隙高度，改善Cobb角，末次復查，3組傷椎高度均有一定程度丟失，但組間差異無統計學意義。見表2、表3。

3組手術方法的神經功能恢復情況，疼痛評分及生活質量（滿意度）比較。3組患者神經功能末次復查均為D級（無比較意義）。見表4和表5。

討 論

經椎弓根內固定應用長達半個世紀，目前該技術應用廣泛，是目前治療胸腰椎骨折最常用的手術方法之一。雙節段經傷椎椎弓根釘固定、雙節段跨傷椎椎弓根釘固定、單節段經傷椎椎弓根釘固定，3種手術方法均有廣泛應用。3種固定方法的有效性早已被廣大學者所肯定，但尚沒有比較3種術式臨床療效的報道。

3種固定方法臨床療效的比較：3種固定方法除A組（單節段經傷椎椎弓根釘固定）術中出血量、切口長度較B、C組差異有統計學意義外，其他各項比較差異均無統計學意義。目前一些學者認為雙節段跨傷椎椎弓根釘固定由于懸掛效應，易導致傷椎高度丟失，采用加大鈦棒預彎角度，棒安裝后使之能夠抵緊傷椎椎板，減少內固定的懸掛效應和四邊形效應，同B組比較，傷椎高度丟失差異無統計學意義。

研究不足之處：①選取骨折輕中度不穩，即AO分型中的A1型A3型骨折，且骨折椎體為單側終板骨折，雙側椎弓根完整的患者，不具備廣泛代表性，不足以對較重的胸腰椎骨折應用3種固定方法的優劣性下定論。②隨訪時間較短，3種固定方法遠期的優劣性有待進一步研究。

參考文獻

1 夏群，徐寶山，張繼東，等.胸腰椎爆裂骨折手術入路選擇[J].中華骨科雜志，2004，24（12）：718-722.