基于問題教學法聯合討論會模式在肝膽外科規培生臨床能力培養中的應用研究

文 韜，邵 月，汪克建，李德衛△

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科，重慶 400016；2.重慶醫科大學基礎醫學院，重慶 400016)

肝膽外科專業技能要求高，與多個學科存在廣泛知識交叉。隨著學科的飛速發展，學科復雜性的逐步提高，以及近年來住院醫師規范化培訓的廣泛開展，尋求一種更加高效的且能增強規培生綜合素質的教學模式成為教學重點。本研究在臨床教學模式的探索中進行創新，提出了基于問題教學法(PBL)及討論會(Seminar)相結合的教學模式，較以往傳統的基于單個病例(CBL)的教學方式，充分尊重了學生在教學活動中的地位，培養學生主動學習、主動思考、查閱文獻及分析總結的能力，現將探索結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年7月至2017年12月于重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科進行輪轉的所有進行住院醫師規范化培訓的醫生，包括專業型碩士研究生及社會規培學生，統稱規培生。規培生共計103人。選取2016年7-6月規培生為對照組(n=66)，采用傳統的案例教學(CBL)模式；以2017年7-12月規培生為試驗組(n=37)，采用PBL與Seminar相結合的教學模式。兩組規培生的性別、年級、入科前理論考試成績等比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1 試驗組與對照組一般資料比較

1.2方法

1.2.1教學方法 本研究所用病例均為臨床肝膽外科典型病例，包括膽石癥、肝臟腫瘤及胰腺癌。教學內容包含診斷方法、手術指征、手術方式、圍術期處理及術后并發癥等。

試驗組采用PBL+Seminar結合的教學模式進行教學。PBL法基于問題進行教學；Seminar的目的在于階段性地分享知識和針對某個科研相關問題進行探討。教學活動中，帶教老師選取在對住院患者的診治過程中遇到的問題為討論話題，比如外科術后補液，黃疸的鑒別等。針對老師提出的問題，規培學生需要自行查閱文獻資料，制作演示文稿，對于該話題提出新觀點和權威證據。本科Seminar每周舉行1次，每次含有2個左右的話題，教師聽取完所有規培生的發言后再進行分析、總結，并提出當前存在的問題，其他的規培學生也需要參與到發言和提問中。與傳統教學模式不同的是，指導老師主要起引導作用，將自己的臨床工作思路、經驗等間接地注入Seminar中。

對照組采用CBL模式進行教學，主要依靠帶教導師單方面的教學和指導，教師通過查房、手術等傳統方式指導學生管理病例，并對單個病例進行講解。

1.2.2教學效果評價 入科培訓后2個月進行教學效果評價，內容包括出科考核(包括理論及臨床技能考核)及問卷調查。評價過程中通過統一量表按點給分，避免主客觀差異性。(1)理論考試病例選擇肝癌與膽石癥患者，考察每位規培生對疾病的診斷標準流程、治療方案及處理意見等；臨床技能考核包括病史采集、病史病程書寫規范情況、影像學判斷、基礎技能操作、醫患溝通等。(2)通過自制調查問卷評價規培生培訓后的學習興趣、自學能力、實踐能力、思維能力等綜合素質。調查內容包括：該培訓是否提高自學能力，是否引起學生的注意，是否增強對理論知識理解，是否提高學生實踐能力，是否有利于學生的綜合思維能力，對問卷調查的5個問題進行打分，每項分數為1～5分，1分代表完全否定，5分代表完全肯定。通過調查問卷評價規培生培訓后的教學滿意度，進行滿意度評分，分為不滿意、比較不滿意、基本滿意、比較滿意、滿意。

2 結 果

2.1出科考核成績 試驗組規培生的理論考試成績明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，而兩組臨床技能考核成績比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 試驗組與對照組出科成績比較分)

2.2綜合素質考評 試驗組規培生的學習興趣、自學能力、實踐能力、思維能力等綜合素質，優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組理解能力比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 試驗組與對照組綜合素質比較分)

2.3教學滿意度 試驗組規培生的教學滿意度總體評分高于對照組，差異有統計學意義(P=0.047)，見表4。對照組有3人對教學不滿意，主要原因是認為教學方式較單調；試驗組中15人對教學表示滿意，認為學生充分參與了教學過程。

表4 試驗組與對照組教學滿意度比較(n)

3 討 論

隨著診療技術的快速發展，肝膽外科的復雜程度、技術難度正在逐漸提高，住院醫師規范培訓的廣泛開展也對臨床教學活動提出了更高的要求。肝膽外科的傳統教學模式基于CBL，學生在學習中往往只能被動接受知識，在臨床工作中缺乏主動性，獨立思維能力弱，對于疾病診治基本臨床思維的建立緩慢，很難滿足住院醫師規范化培訓的要求[1]。目前，PBL、Seminar、多學科診療模式、臨床路徑式教學等教學模式在臨床教學工作中的探索均取得了一定成效[2-5]。

PBL教學模式基于問題進行教學，最早由NEVILLE[6]及BARROWS等[7]提出，通過提出問題、解決問題進行教學，其特點是使學生在解決某一臨床問題的過程中能夠充分參與教學過程，發揮主觀能動性[1]。Seminar是一種研究生學習階段常舉行的定期會議，由研究生導師及碩士、博士研究生參與，其目的在于階段性地分享知識和針對某個科研相關問題進行探討，在規培教學中的使用甚少。Seminar特點是使得眾多學生及導師的觀點能夠進行有效交流、碰撞，進而培養學生發現問題、解決問題及獨立從事科學研究的能力[8]。PBL與Seminar教學模式皆以學生為重心，在理論上具有互相結合的可能性，同時已有報道PBL+Seminar教學模式在眼科學研究生的培養中已取得較好效果[9]。本課題組將 PBL 與 Seminar 兩種教學模式聯合使用，取長補短，充分尊重了學生在教學活動中的地位[10]，具有一定的創新性，有效提高了規培學生的理論知識水平；更為重要的是提高了學生的思維能力、自主學習能力及實踐能力等綜合素質，學生對教學的滿意度也有明顯提升。在本課題組教學實踐中，PBL+Seminar教學模式建立了一個能夠充分發揮學生在教學活動中主觀能動性的平臺，有效解決了傳統臨床教學中普遍存在的被動學習的問題，促進規培生臨床思維的形成，促使規培生思維模式由簡單模仿、接受指令向獨立創新性思維轉變，提升學生獲取知識、應用知識、分享知識的能力。

臨床醫學作為一門與實踐密切相關的學科，尤其是外科住院醫師規范化培訓更需要針對基本臨床技能進行訓練，包括病歷的規范書寫，影像學資料的解讀，手術技能操作及醫患溝通等。然而，本研究在研究中發現PBL+Seminar教學模式較傳統的CBL教學未能達到對臨床技能教學的提升。因此本研究認為，應當加強導師對學生臨床實踐的指導，幫助學生提升基本臨床技巧，注重學生人文素質提升，培養出真正適合臨床實踐、適應醫院工作要求的規培生。

綜上所述，PBL與Seminar相結合教學模式可以提高肝膽外科住院醫師規范化培訓的教學效果，不僅可以培養規培學生發現問題、自主思考并解決問題的能力，同時也提高了其創新、學術思維能力，值得推廣。