術后促進康復措施對肝膽手術后患者恢復的影響研究*

沈 瑛，孫鑫榮

(湖州師范學院附屬第一人民醫院外科，浙江湖州 313000)

肝膽外科疾病主要是指肝細胞癌、肝膽管結石、肝炎后肝硬化、重型肝炎所致的急性肝衰竭，是現階段嚴重威脅國人健康的重大疾病[1]。臨床以手術作為治療此類疾病的首選方法，術后機體處于高分解狀態，且炎性反應嚴重、免疫功能抑制，患者極易出現疼痛、胃腸功能障礙、感染等并發癥，進而影響術后康復及心理健康[2]。術后康復指導是輔助治療的重要手段，為了進一步改善患者預后，本研究將術后促進康復措施(FTS)納入觀察組康復實踐，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2017年5月在本院治療的81例肝膽手術患者為研究對象，按照抽簽法隨機分組。對照組40例，其中男23例，女17例，平均年齡(47.8±3.2)歲；膽囊結石19例，肝癌8例，肝血管瘤10例，其他3例。觀察組41例，其中男23例，女18例，平均年齡(48.1±3.5)歲；膽囊結石20例，肝癌7例，肝血管瘤9例，其他5例。納入標準：(1)患者經B超檢查均符合肝膽外科疾病診斷標準[3]，伴有明確臨床癥狀；(2)患者臨床資料完整，方便追蹤隨訪；(3)簽署知情同意書者。排除標準：(1)患者近期使用影響胃腸動力的藥物；(2)伴有神經系統疾病，認知功能障礙者；(3)合并嚴重肝腎功能不全、心血管疾病、免疫系統疾病者。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1對照組 肝膽術后對照組采用常規康復指導，包括密切觀察患者血壓、心率、呼吸等生命體征變化，同時采取營養支持、用藥支持、健康教育等措施。

1.2.2觀察組 觀察組另加FTS，根據工作需求成立康復指導小組，培訓合格后正式開展工作，具體操作如下。

1.2.2.1保溫措施 術后應用保溫毯或加蓋被子，避免體溫下降。轉至普通病房后，將室溫調整為25 ℃，靜脈液體及腹腔鏡沖洗液加溫至40 ℃使用，將患者體溫控制在36～37 ℃，若是冬季，液體采用加溫輸液器加溫后輸注，以維持患者正常體溫。

1.2.2.2疼痛指導 術后采用數字等級評定量表(NRS)對患者疼痛程度進行評估，若患者NRS>5分，則每隔4小時開展1次調查，并做好疼痛記錄工作，包括評估日期、疼痛部位及分值、用藥情況等。參照NRS評分結果，對患者進行卡爾森式鎮痛處理：(1)NRS>1～≤3分，疼痛可能是因心理因素所致，進行鎮痛處理時，指導患者保持情緒放松，調節呼吸節奏，還可同時開展音樂療法、注意力轉移法(撫觸、講述勵志故事、讀報等)，以達到減輕患者疼痛的效果。(2)NRS>3～≤4分，可協助其調整體位，保持身體舒適，同時給予冷熱敷、穴位按摩鎮痛處。(3)若效果不理想或患者NRS>4分，則在醫生指導下采用藥物鎮痛，按照WHO指定的三階梯給藥方案進行治療，加強藥物用法用量教育。期間，醫護人員應引導患者參與其中，對疼痛控制目標進行確定，幫助患者控制疼痛頻率，并降低疼痛程度。

1.2.2.3液體控制 術后患者機體處于高消耗、高代謝狀態，傳統觀念認為，需大量補液以補充禁食及術中丟失的液體量，但是FTS理念認為，大量補液會影響胃腸功能恢復[4]。故靜脈輸液時應限制24 h補液量，具體根據患者尿量決定，一般控制在2 000 mL內較為適宜，待患者胃腸功能恢復之后停止靜脈輸液。

1.2.2.4早期進食及康復訓練 術后4～8 h小腸蠕動及吸收功能已經恢復，早期遵醫囑進食不會增加腹脹、惡心、嘔吐等腸胃不良反應，及時開展功能鍛煉,不僅有利于肺部呼吸運動，還減少肺部并發癥[5]。術后6 h適量飲水，8～12 h服用緩瀉劑，促進患者通氣或排便；24～36 h內過渡為流質飲食，3 d后可根據患者胃腸功能恢復正常飲食。患者意識清醒后指導其開展早期活動，并協助患者每隔3小時翻身1次；術后2 d在康復人員輔助下進行床邊活動，以自主活動為主，如有效咳嗽、抬臀抬腿運動、握拳抬臂運動等。

1.2.2.5引流管管理 FTS理念認為，術后引流管越多越影響患者開展康復訓練，也會增加導管脫落、導管相關性感染的發生風險，加重患者心理負擔[6]。本研究所選患者均行肝膽手術，術后不提倡常規放置腹腔引流管，必要時放置，當引流管無液體引出，T管造影證實膽管通暢即可拔出引流管。

1.2.3觀察指標 于患者出院前1 d評價疼痛程度及心理狀態，統計并發癥發生率及身體功能恢復情況。(1)并發癥指標：尿路感染、肺部感染、下肢靜脈血栓、膽道出血。(2)身體功能恢復指標：下床活動時間、胃腸功能恢復時間、住院時間。(3)疼痛程度：參考NRS評分，將一條直線等分為10段，按0～10分評估疼痛程度，由患者根據最近1周癥狀表現填寫所得分數，得分越高說明疼痛程度越嚴重。(4)心理應激反應：心理狀態采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)進行評定，評分大于15分說明存在焦慮[7]。

2 結 果

2.1兩組并發癥發生情況比較 對照組(40.0%)和觀察組(14.6%)并發癥發生率比較差異有統計學意義(χ2=6.585,P=0.01)，見表1。

表1 兩組患者并發癥發生情況比較

2.2兩組各項指標比較 觀察組下床活動時間、胃腸功能恢復時間、住院時間均短于對照組，NRS評分、心理應激評分低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組各項指標比較

3 討 論

肝膽疾病是外科臨床常見疾病之一，由于人體肝膽系統生理功能較為特殊，該類疾病通常呈現出起病急、病情危重、進展快等特點，嚴重影響患者身心健康。以往臨床護理中，多以疾病恢復情況作為關注重點，往往忽略患者的內在護理需求，并未結合患者的病情特點制訂針對性護理對策，導致護理工作存在盲目性、隨意性，整體護理效果并不突出。FTS理念由丹麥腹部外科醫生HENRIK于2001年提出，主要是指圍術期采取一系列經循證依據證實的優化措施，以改善患者身心狀態，達到快速康復的目的[8-9]。本研究將FTS用于觀察組術后康復實踐，通過循證支持發現并發癥、疼痛、康復情況是影響預后改善的重要因素，在此基礎上對患者可能出現的并發癥及預后風險進行了定量、定性分析，并結合患者的病情特點給予個性化指導。干預后觀察組并發癥發生率為14.6%，明顯低于對照組的40.0%(P<0.05)，且下床活動時間、胃腸功能恢復時間、住院時間明顯縮短，這與吳志揚等[10]研究結果相一致，提示FTS用于肝膽術后康復中對并發癥預防、加快康復進程具有積極的促進意義，考慮主要與FTS對器官功能有保護及促進作用、能提升護理人員綜合素質有關。傳統護理觀念認為，圍術期可大量補液，一般在手術當天輸入3.5～5.0 L液體，在隨后3～4 d輸入2 L/d。FTS護理中發現，過度補液會加劇心肺負荷，降低血漿膠體滲透壓，進而導致組織水腫，并影響術后胃腸功能恢復，因而圍術期需要控制液體的大量輸入。FTS護理中麻醉醫師發揮著重要的作用，其具有麻醉、鎮痛、呼吸道管理、液體管理等多方面的專業知識。多數麻醉師認為患者術中體溫應大于或等于36 ℃，但實踐中發現，持續2 h以上的手術患者均會出現體溫降低，常規護理多會在患者出現體溫下降時給予保溫護理，但是此時身體損傷已經形成，復溫過程中交感-腎上腺系統興奮導致兒茶酚胺及腎上腺素釋放，會加劇機體對手術的負性應激，且術后切口感染率將會升高3倍以上；而FTS給予早期保溫護理，能夠避免復溫過程中產生的負性應激，降低術后并發癥的發生風險并縮短住院時間，這與范曉華等[11]與秦藝瑋等[12]報道結果相一致。王林等[13]研究認為，減少液體輸入量有助于減少術后并發癥，縮短住院時間，這與本研究實踐結果相吻合。在進食及康復訓練方面，傳統護理多在患者肛門排氣后指導進食、下床活動后進行康復訓練，而科學發現術后4～8 h小腸蠕動及吸收功能已經恢復，早期遵醫囑進食不會增加腹脹、惡心、嘔吐等腸胃不良反應；同時在患者生命體征穩定后即可開展功能鍛煉,這不僅有助于肺部呼吸運動，還可減少肺部并發癥。在引流管管理方面，以往常規護理并未將引流管的管理作為肝膽術后護理關鍵內容，而FTS理念認為減少各種引流管放置是改善患者預后的重要部分，早期根據患者恢復情況拔除引流管，有助于患者及早開展康復訓練，降低導管脫落和導管相關性感染的發生風險。焦永倩等[14]研究指出，FTS包括保溫護理、控制液體大量輸入、控制術后并發癥等多方面內容，可用于肝膽疾病圍術期護理工作中，通過對護理措施的良好整合，將護理效果最大化，這與上述分析相一致。

隨著醫學模式向生物-心理-社會方向轉變，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后的第五大生命體征。術后疼痛往往難以控制，易加大患者負性應激水平，促使血壓、心率呈大幅度波動，同時還可導致體內酶系統、激素水平異常[15]。李強等[16]調查發現，術后疼痛是加大肝膽手術負性應激及影響康復進程的主要原因，給予科學合理的止痛措施能夠促進患者術后早期下床活動及胃腸功能恢復，并緩解不良情緒。FTS理念認為疼痛是延遲肝膽手術患者出院時間第一因素，若處理不當則會導致慢性疼痛、致死或致殘，降低患者鎮痛滿意度，因而術后鎮痛時間越早越好。本研究所選卡爾森式疼痛管理模式是臨床公認緩解疼痛的有效干預方式，能夠提升患者對疼痛控制的滿足度，同時可加強小組成員疼痛管理理念，確保患者盡早開展康復訓練，減少并發癥。術后小組成員結合研究證據、臨床經驗采用NRS對觀察組41例患者的疼痛進行評估，在此基礎上利用可用資源為患者提供相關康復指導服務，干預后觀察組NRS評分明顯下降，心理狀態明顯得到改善，這與劉雋等[17]與張延英[18]研究結果一致，證實了FTS可緩解肝膽手術疼痛程度，提升患者對后續康復工作的耐受性。

綜上所述，術后FTS能夠有效促進肝膽手術患者身心恢復，預后理想，值得臨床推廣。