3種去除瘢痕妊娠病灶方案的療效研究

劉祖翠，陳 瓊，張 俊

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院婦科 401320)

國內(nèi)剖宮產(chǎn)率多年來居高不下，近年開放二胎后，瘢痕妊娠發(fā)病率也隨之呈上升趨勢，因而剖宮產(chǎn)后并發(fā)癥也成為了臨床研究熱點之一。對瘢痕妊娠處理包括藥物治療、子宮動脈栓塞術、清宮術、經(jīng)宮腔鏡切除術、經(jīng)陰道切除術及腹腔鏡輔助妊娠病灶切除多種方法，但不同方案各有利弊，治療效果不一致。本文收集了在本院住院的113例確診為瘢痕妊娠的患者資料，分析不同的治療方案的治療效果，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月至2018年4月在本院確診為瘢痕妊娠的113例患者的相關資料，年齡20～40歲，妊娠時間42～84 d。其中，Ⅰ型瘢痕妊娠42例(37.17%)，Ⅱ、Ⅲ型瘢痕妊娠71例(62.83%)。所有處理方案的選擇均獲得了患者及其家屬的知情同意。

1.2方法

1.2.1確診瘢痕妊娠方法 瘢痕妊娠均經(jīng)本院或市內(nèi)外三級醫(yī)院婦科超聲造影或磁共振成像(MRI)檢查，檢查結果明確了患者瘢痕妊娠的類型，妊娠病灶大小及子宮瘢痕部位子宮肌層厚度。

1.2.2治療方法 113例確診患者入院后均采取了同樣的預處理方案，即子宮動脈栓塞術中注入甲氨蝶呤100 mg，于介入當天開始口服米非司酮75 mg，每天1次，連續(xù)2 d的預處理方案，預處理第3天行妊娠病灶去除術。113例患者分別進行了宮腔鏡下妊娠病灶切除術、陰式手術妊娠病灶切除術或刮宮術。其中刮宮術組62例，宮腔鏡下妊娠病灶切除術(宮頸鏡)組33例，陰式手術妊娠病灶切除術(陰式手術)組18例。具體手術方案如下：(1)宮腔鏡組在麻醉狀態(tài)下使用宮腔鏡明確妊娠病灶的部位，并在宮腔鏡下行妊娠病灶電切術；(2)陰式手術組在麻醉狀態(tài)下經(jīng)陰道前穹隆進入膀胱宮頸的間隙，暴露瘢痕妊娠病灶，完整切除妊娠病灶并分別縫合瘢痕切口及陰道壁切口；(3)刮宮術組在麻醉狀態(tài)下負壓吸刮宮腔(以前壁下段為主)，直至宮壁粗糙感結束。

1.2.3觀察指標 觀察術中血紅蛋白下降值、術后并發(fā)癥(術中子宮穿孔、輸尿管、膀胱損傷等)，以及處理后第1天、第1周、第3周、第4周的絨毛膜促性腺激素(HCG)下降情況及最終HCG下降至正常的時間及經(jīng)陰道彩超復查宮腔內(nèi)殘留情況。

2 結 果

2.13組術中血紅蛋白下降值比較 刮宮術組術中血紅蛋白下降值為(8.29±4.10)g/L，宮腔鏡組術中血紅蛋白下降值為(8.18±4.12)g/L，陰式手術組術中血紅蛋白下降值為(14.78±4.83)g/L，陰式手術組術中血紅蛋白下降值與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖1。所有患者均未發(fā)生術中大出血，但有1例術后17 d發(fā)生持續(xù)性出血。

2.23組并發(fā)癥發(fā)病情況比較 刮宮術組1例(5.6%)術中發(fā)生子宮穿孔，及時行經(jīng)腹腔鏡探查并切除妊娠病灶，術中發(fā)現(xiàn)該患者子宮瘢痕妊娠處肌層薄弱；1例(5.6%)因術后殘留病灶在術后17 d隨訪過程中發(fā)生持續(xù)性出血，行經(jīng)陰道瘢痕妊娠殘余病灶切除術予以治療；12例(66.67%)患者術后復查彩超提示，宮腔內(nèi)存在不同程度大小的異常回聲，其中Ⅰ型患者3例，Ⅱ、Ⅲ型患者9例，對這類患者采取出院門診隨訪，隨訪期間有7例患者最終因HCG下降緩慢及宮腔內(nèi)持續(xù)存在包塊而再次入院，行經(jīng)宮腔鏡或經(jīng)陰道殘余病灶切除術治療。宮腔鏡組有2例患者術中發(fā)現(xiàn)切除病灶接近漿膜層，采取了經(jīng)陰道子宮修補的補救措施。陰式手術組的18例患者均未發(fā)生尿道、膀胱、輸尿管損傷等損傷情況。

2.33組療效評價 術后3組血HCG水平均明顯下降；宮腔鏡組、陰式手術組與刮宮術組的HCG水平比較，術前及術后不同時間段差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。刮宮術組術后血HCG下降到正常范圍所需時間[(33.27±1.47)d ]較宮腔鏡組[(22.63±1.75)d]和陰式手術組[(23.64±1.88)d]更長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；宮腔鏡組與陰式手術組血HCG下降到正常所需時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。刮宮術后復查婦科彩超有13例存在不同殘留病灶，有8例(其中Ⅰ型1例，Ⅱ、Ⅲ型7例)經(jīng)宮腔鏡及經(jīng)陰道去除妊娠病灶，再次復查婦科彩超未再提示宮腔內(nèi)明顯異常病灶。

圖1 3組術中血紅蛋白下降值比較

表1 3組各時間段血HCG水平比較

a:P<0.05,與刮宮術組比較

3 討 論

瘢痕妊娠處理過程中的嚴重并發(fā)癥主要為持續(xù)陰道出血及子宮破裂等，可能導致子宮切除的發(fā)生[1]。胚胎存活的宮腔型瘢痕妊娠任其自然妊娠，最終因出血等無法控制的因素而采取子宮切除的比例高達70%[2]。SADEGHI等[3]報道，瘢痕妊娠患者未經(jīng)藥物或介入等預處理而直接采取刮宮術，8.33%因無法控制的大出血而采取了子宮切除術的方案。郭亮亮等[4]的研究也發(fā)現(xiàn)，瘢痕妊娠直接行清宮術，發(fā)生大出血的風險高達18.2%，采取子宮動脈栓塞術的補救性措施后均取得良好的止血效果。林耀蕙等[5]則是采取在宮腔鏡下直接處理內(nèi)生型瘢痕妊娠的方法，其中3例因術中出血多而采取球囊壓迫止血的方式擇期處理，1例因?qū)m腔鏡處理過程中大出血中轉開腹處理。駱亞平等[6]采取宮腹腔鏡聯(lián)合治療8例外生型瘢痕妊娠，治療效果滿意并能修補加強瘢痕妊娠缺損處。莊元等[7]在未經(jīng)藥物或介入的預處理情況下對60例外生型瘢痕妊娠患者行腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術，有5例術中發(fā)生大出血，其中3例中轉開腹。盧艷等[8]宮腔鏡下直接處理瘢痕妊娠，5例術中發(fā)生大出血后采取了補救性治療措施。因此，預防性子宮動脈栓塞術后行刮宮術或?qū)m腔鏡檢查是治療瘢痕妊娠有效、安全和微創(chuàng)的治療方案[9]。子宮動脈栓塞術的應用減少了瘢痕妊娠病灶清除過程中的大出血，已經(jīng)被廣泛推廣[10]。因而本研究在采取清除異位妊娠病灶的措施前均聯(lián)合應用了子宮動脈栓塞術及藥物預處理的方案，所有預處理后的患者中，僅1例采取刮宮術的患者發(fā)生了持續(xù)性妊娠出血，最終采取陰式手術妊娠病灶切除術去除殘余病灶的方法順利處理完畢。陰式手術妊娠病灶切除術去除妊娠病灶的方法較其他兩種方法失血量有所增加，分析原因主要是因為患者術前采取了子宮動脈栓塞術，子宮及宮頸的血流被阻斷，無論采取何種方法均不會明顯增加子宮及宮頸的失血量，而陰式手術妊娠病灶切除術會增加分離宮頸前壁相關組織過程中的出血。本研究也分析了不同瘢痕妊娠類型的患者采取不同方法的出血情況，結果顯示出血量與妊娠類型無明顯關系。因此，無論采取何種去除妊娠病灶的方案，術前行子宮動脈栓塞及藥物的預處理方案，均可降低患者術中發(fā)生大出血、子宮切除及中轉開腹的風險。

郭亮亮等[4]采取瘢痕妊娠直接清宮術，并將子宮動脈栓塞術作為補救性措施，取得了良好治療效果。QIAN等[11]將宮腔鏡作為瘢痕妊娠刮宮后持續(xù)妊娠的補救性治療措施，也取得了令人滿意的治療效果，他對45例瘢痕妊娠刮宮后持續(xù)妊娠患者行宮腔鏡下切除病灶，有43例患者達到滿意的治療效果,且后期隨訪過程中無并發(fā)癥發(fā)生。對于在藥物治療過程中及清宮術后持續(xù)陰道出血和血清HCG水平異常的異位妊娠患者，殘余的異位妊娠組織可以通過宮腔鏡成功去除[12]。2016年版《子宮瘢痕妊娠診治專家共識》根據(jù)不同分型、可能出現(xiàn)的不同并發(fā)癥及患者的生育要求，也詳細闡述了甲氨蝶呤、子宮動脈栓塞術、清宮術、B超或?qū)m腔鏡下妊娠物清除術及經(jīng)腹或陰道子宮瘢痕修補術或藥物與侵入性操作相聯(lián)合的方案[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)相關影像學診斷為Ⅰ型瘢痕妊娠的病例，采取3種方案的治療結果有所不同，刮宮術組宮腔殘留較其他組偏多，血HCG下降周期較其他組偏長。采取刮宮術方案的部分患者術后復查彩超提示宮腔內(nèi)存在殘留病灶或血HCG下降不理想，采取院外口服米非司酮治療的措施后部分患者可達到滿意的結局。部分主要為Ⅱ、Ⅲ型的患者因?qū)m腔持續(xù)存在殘留病灶最終采取了宮腔鏡或陰式手術殘留病灶切除術，均達到滿意的治療效果。因此對于Ⅰ型妊娠病灶患者可首先考慮介入后行刮宮術，而宮腔鏡或陰式手術方案可作為Ⅰ型妊娠病灶清除不滿意患者的補救性治療方案，可減少絕大部分患者的經(jīng)濟負擔及手術帶來的創(chuàng)傷。

本研究也發(fā)現(xiàn)，Ⅱ、Ⅲ型病灶采取刮宮術的方案治療，不能達到滿意的治療效果的比例明顯增加，經(jīng)米非司酮藥物治療效果不理想，甚至部分患者血HCG有反彈，病灶逐漸增大，最終采取了宮腔鏡或陰式手術殘余病灶去除術的補救方案。本研究統(tǒng)計了不同瘢痕厚度采取不同治療方案的結局情況，發(fā)現(xiàn)3組在影像學提示瘢痕組織薄弱的情況下，醫(yī)生會人為而非隨機地對該類患者進行了宮腔鏡或陰式手術妊娠病灶切除術的病灶清除方案，因此該統(tǒng)計無法完全達到隨機分組并準確統(tǒng)計的標準，可能存在一定的偏差。本研究觀察到，經(jīng)宮腔鏡去除妊娠病灶的過程中，影像學提示瘢痕處較厚的個別病例仍發(fā)現(xiàn)妊娠組織接近漿膜層；同時，也有刮宮術中發(fā)生子宮穿孔的患者采用陰式手術妊娠病灶切除術去除病灶過程中發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕處薄弱的情況發(fā)生，因此采用影像學判斷瘢痕厚度不完全準確。本研究建議無論何種類型的妊娠病灶，對于影像學考慮妊娠部位薄弱者均不建議直接行刮宮術，建議首選治療方案為陰式手術妊娠病灶去除術。

綜上所述，無論是何種類型的瘢痕妊娠，子宮動脈栓塞預處理方案均可減少術中大出血的風險；Ⅰ型妊娠病灶可首先考慮采取刮宮術的方案，效果不滿意者可后期行宮腔鏡或陰式手術殘留病灶去除術作為理想的補救性治療措施。宮腔鏡妊娠病灶切除術去除病灶的方法可用于各種類型妊娠病灶的處理，如術中發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕部位薄弱，可中轉為陰式手術妊娠病灶切除術并縫合加強瘢痕部位；陰式手術妊娠病灶切除術去除病灶的方案為侵入性操作，手術創(chuàng)傷大，解剖層次要求清晰，可用于Ⅱ、Ⅲ型妊娠病灶的病例尤其是有再生育要求且子宮瘢痕薄弱，發(fā)生子宮破裂風險大的患者，該手術在有效去除病灶的同時可以修補病灶缺損組織，增加組織強度，同時可有效避免損傷周圍器官。