經會陰三維超聲技術在產程檢查中的應用研究*

李學會，蔣小亞，蘇建芬，鄧東陽，奚經鈺

(貴陽中醫學院第一附屬醫院產科，貴陽 550000)

準確評估產程進展對早期發現產程延緩或停滯，胎兒宮內缺氧及決定分娩方式均有十分重要的臨床意義。臨床中以陰道指檢、胎心和宮縮監測判斷產程居多，但是陰道指檢較多依賴臨床經驗，枕后位、胎頭受壓塑形、產瘤形成時判斷往往誤差較大，且頻繁指檢易增加孕婦感染和不適感[1]。經會陰三維超聲技術監測產程進展具有無創、操作簡便、可重復性好的優點，并且可在脫機狀態下分析，準確性高，在臨床中的應用越來越廣泛[2]。安園園等[3]研究測量了產程進展度數和胎頭下降距離兩個指標，證實其與陰道指檢胎先露最低點位置呈明顯的線性關系，產程進展度數大于125.5°和胎頭下降距離大于39.5 mm時，經陰道分娩的可能性較大。李佳等[4]研究也表明，經會陰三維超聲測量產程進展參數對分娩方式和時長有良好的預測價值。基于此，筆者旨在評價經會陰三維超聲技術在產程進展和分娩方式中的應用價值，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3-9月本院產科臨產孕婦300例。納入標準：(1)孕婦孕周大于或等于37周；(2)足月、單胎的初產婦，胎兒頭位，超聲估計胎兒體質量小于4 000 g；(3)孕婦能根據分組要求完成檢查，完善臨床資料；(4)孕婦同意并已簽署知情同意書。排除標準：孕婦有妊娠高血壓、糖尿病等妊娠并發癥，胎兒宮內發育異常，頭盆不稱。采用隨機數字表法將孕婦分為對照組和觀察組各150例，其中對照組年齡23～34歲，平均(26.4±3.5)歲；孕周38～40周，平均(39.2±1.5)周；胎兒體質量2.58～3.79 kg，平均(3.27±0.42)kg。觀察組年齡22～33歲，平均(25.7±3.6)歲；孕周37+5～39+5周，平均(39.1±1.3)周；胎兒體質量2.59～3.77 kg，平均(3.28±0.44)kg。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 檢查方法：對照組采用陰道指檢判斷產程進展和分娩方式，在宮口開大后由有3年以上工作經驗的產科醫師或助產士進行檢查，并于第1產程宮口開大3～4 cm和宮口開大7～8 cm各進行1次檢查。觀察組采用經會陰三維超聲技術，設備采用美國GE Voluson E8型高檔彩色多普勒超聲診斷儀，使用三維容積探頭，型號RAB 6-D，頻率6 MHz。掃查方法：排空膀胱，取膀胱截石位，消毒會陰，探頭套上一次性無菌隔離套，置于恥骨聯合下大、小陰唇之間，取正中矢狀切面固定探頭，采集三維容積數據，全面清晰顯示恥骨聯合長軸及胎頭輪廓。然后將探頭置于恥骨聯合上方，取橫切面觀察腦中線與母體骨盆的方位關系，判斷胎方位。比較觀察組行陰道分娩和剖宮產的差異，應用SonoVCADTMlabor軟件計算產程進展參數：宮口擴張情況、胎頭旋轉角、產程進展角、胎頭下降距離和腦中線角度，三維容積數據A平面獲得胎頭旋轉角(HD)、胎頭下降距離(HPD)、產程進展角(AOP)。HD即經恥骨聯合下緣作長軸垂直線，與胎頭長徑的夾角(圖1A)；HPD即經恥骨聯合下緣作長軸垂直線，與胎頭最低點的垂直距離(圖1B)；AOP即經恥骨聯合下緣與胎頭先露顱骨輪廓作切線，與恥骨聯合長軸的夾角(圖1C)。三維容積數據B平面獲得大腦中線角度(MLA)，即胎頭腦中線與骨盆前后徑夾角(圖1D)，正枕前位為 0°，正枕后位為180°(MLA≤75°為枕前位，>75°～105°為枕橫位，>105°為枕后位)。分別于第1產程宮口開大3～4 cm和宮口開大7～8 cm各檢查1次(圖1)。每個圖像重復掃描3次，取平均值。

A：經會陰三維超聲測量HD；B：經會陰三維超聲測量HPD；C：經會陰三維超聲測量AOP；D：經會陰三維超聲測量MLA；E：經會陰三維超聲容積

圖1 經會陰三維超聲技術測量產程圖

2 結 果

2.1兩組剖宮產率和平均產程時間的比較 觀察組剖宮產率和平均產程時間均明顯小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2觀察組HD、MLA、HPD和AOP的比較 觀察組行陰道分娩和剖宮產孕婦宮口開大3～4 cm中各參數比較差異無統計學意義(P>0.05)，但宮口開大7～8 cm各參數比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組剖宮產率和平均產程時間的比較

表2 觀察組經陰道分娩及剖宮產各指標比較

a:P<0.05，與陰道分娩比較

3 討 論

對產程進展的監測及臨床評估分娩方式主要是由產科醫師及助產士通過內診檢查宮口開大程度、胎先露部的位置及胎方位的情況來完成的，易受胎頭塑形、產瘤形成、前羊膜囊等因素干擾，判斷結果具有很強的主觀性。自20世紀80年代開始，超聲醫學憑借無創、便捷和高效等優點在產科臨產診斷中廣泛應用。經會陰三維超聲檢查優越性在于不經陰道，不增加臨床感染，可重復多次檢查，偏倚性較小，準確性和一致性較高，易于及早發現產程進展不佳者[5]。FUCHS等[6]研究指出，經會陰三維超聲觀察胎兒囟門位置能準確定位胎頭位置。SPONG等[7]研究證實，陰道分娩的并發癥顯著少于剖宮產。因此，準確評估產程進展和決定分娩方式是影響妊娠結局的重要因素。

本文研究結果得出：觀察組剖宮產率和平均產程時間均明顯小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。由于產瘤及胎頭塑形可影響陰道指檢對胎先露位置的準確判斷[8]。而本文經會陰超聲測量方法是以胎頭骨性輪廓為依據，直接測量骨性部分，有助于了解胎先露的真實位置。本檢查方法只留存1個標準切面，應用超聲軟件進行分析，個體差異較小[9]；檢查者經過短期有效培訓即可掌握本技術并準確測量。HD較大者胎頭位置有更低的趨勢，同時更易自然分娩[10]。胎頭方向與胎方位也可能相關，枕后位的胎頭方向更偏向水平或俯屈[11]。胎頭旋轉不良與胎頭下降不良也可能有關，可導致產程延長、陰道試產失敗[12]。產程中胎頭方向持續處于俯屈或水平狀態，應警惕胎方位異常、宮縮乏力等，應積極干預保障母嬰安全。隨著產程進展，胎頭旋轉不良，持續枕橫位或枕后位易增加剖宮產率[13]。胎方位異常與產程延長顯著相關，胎方位異常往往伴隨宮縮欠佳、胎頭下降不良等，更易出現產程停滯或延長[14]。KAMEYAMA等[15]認為第2產程HPD>56 mm時，自然分娩可能性更大。GHI等[16]研究表明，隨著HPD增大，分娩時長逐漸縮短。研究發現，AOP 與陰道指檢宮口擴張及胎頭位置有顯著相關性，AOP 110～120°接近胎頭平棘[17]。第1產程延長AOP≥110°，第2產程延長AOP≥120°，經陰道分娩可能性較大。GHI等[16]等研究證實，隨著AOP 增大，分娩時長逐漸縮短。

綜上所述，經會陰三維超聲技術簡單、易行，其通過測量產程進展參數HD、MLA、HPD和AOP，可及時發現胎位異常，對評估產程進展、預測分娩方式具有重要意義。