宮頸癌患者復發(fā)恐懼感與其生存質量及心理狀態(tài)的相關性分析*

劉明盛，張 丹，張 勇

(1.四川省成都市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 611130；2.四川省成都市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 610031；3.四川省綿陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 621000)

宮頸癌是我國最常見的婦科惡性腫瘤[1]，也是世界范圍內(nèi)成年女性重要的公共健康問題之一。隨著對人類乳頭狀瘤病毒感染的流行病學和分子生物學研究，以及宮頸癌早期診斷和聯(lián)合治療手段的進一步發(fā)展，宮頸癌的預后得到不斷改善，宮頸癌幸存者的數(shù)量也隨之增長[2-3]。廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結清掃聯(lián)合放化療被認為是治療宮頸癌行之有效的方法[4]，但仍有1/3的患者出現(xiàn)癌癥進展或者復發(fā)[5]。宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的研究顯示，ⅠB～ⅡA期和ⅢB～ⅣA期宮頸癌患者的復發(fā)率分別為11%～22%和28%～64%。宮頸癌復發(fā)絕大部分發(fā)生在治療后2～3年，但既往發(fā)現(xiàn)在569例生存超過5年的患者中有21例發(fā)生復發(fā)；HANPRASERTPONG等[6]的研究也指出早期宮頸癌根治術后無瘤生存超過5年的229例患者中有11例復發(fā)。因此，建議早期宮頸癌患者應至少常規(guī)隨訪到無瘤生存8.6年，特別是伴有淋巴結轉移和深層基質浸潤的患者。隨著宮頸癌患者生存期的延長，患者對癌癥復發(fā)的恐懼(FCR)成為一個亟待解決的重要問題。

FCR是指對癌癥在其原發(fā)部位或身體其他部位復發(fā)進展的恐懼[5,7-10]，是癌癥患者最常見的心理負擔之一。對各種癌癥幸存者的研究均在不同程度上顯示，F(xiàn)CR與社會心理學、醫(yī)學及人口學的特征相關，例如性別、發(fā)病年齡、情緒、生存質量、并發(fā)癥等[10-12]。對影響FCR的各因素的充分了解，有助于更好地理解這種恐懼心理的本質和發(fā)生機制，從而更有效地進行干預，提高癌癥患者的治療效果。本研究通過問卷調(diào)查分析，探討宮頸癌幸存者FCR與患者生存質量及心理障礙(焦慮和抑郁)的關系，以明確影響這種恐懼心理的影響因素，為臨床及早發(fā)現(xiàn)并有效干預提供依據(jù)，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2006-2016年在成都市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科進行治療的宮頸癌患者進行隨訪。納入標準：(1)確診為宮頸癌，且確診時年齡20～70歲；(2)隨訪時距初次治療結束時間大于或等于3個月，但不超過10年；(3)同意納入本研究，并能夠獨立完成相關問卷調(diào)查。排除標準：(1)合并有其他癌癥；(2)宮頸癌復發(fā)。本研究經(jīng)過成都市第五人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 在病歷系統(tǒng)查詢納入研究患者的聯(lián)系方式，與其溝通，如果同意則為研究對象。患者可選擇以下3種方式完成問卷：(1)到醫(yī)院復診時現(xiàn)場完成問卷；(2)通過郵寄的方式完成問卷；(3)通過電子郵件的方式完成問卷。每個問卷都有對應的編號。

1.2.2一般資料調(diào)查 通過自陳式問卷和醫(yī)院病歷系統(tǒng)獲取患者的一般資料，包括隨訪時的年齡、婚姻狀況、生育情況、文化水平、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保險類別、工作情況、并發(fā)癥、宮頸癌FIGO分期、治療方案、病程。

1.2.3FCR調(diào)查 運用恐懼疾病進展簡化量表(FoP-Q-SF)來評估患者對癌癥復發(fā)的恐懼情況。FoP-Q-SF是在FoP-Q基礎上研制的簡化版量表，共12個項目，每個項目均采用1～5分的Likert 5級評分法，該問卷總評分范圍為12～60分，評分越高表示患者對疾病進展的恐懼感越強，評分大于或等于34分代表恐懼疾病進展心理功能失調(diào)。本研究根據(jù)FoP-Q-SF評分，將研究對象分為強恐懼組(≥34分)和弱恐懼組(<34分)。

1.2.4焦慮和抑郁調(diào)查 用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評估宮頸癌治療后患者的焦慮和抑郁情況。HADS由14個項目組成，其中用于評定抑郁和焦慮情況的項目各7個。每個項目均采用0～3分的4級評分法，抑郁和焦慮評分最高均為21分，≥8分即認為有抑郁或焦慮。

1.2.5生存質量調(diào)查 用宮頸癌治療功能評價量表[FACT-Cx(V4.0)]中文版評估患者的生存質量。FACT-Cx(V4.0)中文版量表包括共性模塊(FACT-G)和針對宮頸癌的附加關注模塊(CxS)，共5個維度，42個項目。FACT-G包括4個維度和27個項目：生理狀況(PWB)7個，社會/家庭生活狀況(SWB)7個，情感狀況(EWB)6個，功能狀況(FWB)7個。CxS包括疾病癥狀、治療后遺癥等共15個項目。每個項目均采用0～4分的Likert 5級評分法，評分越高表示患者生存質量越高。

2 結 果

2.1FoP-Q-SF評分情況 本研究入選宮頸癌患者412例，其中有395例(95.87%)患者完成了問卷調(diào)查，最終納入研究，其中強恐懼組73例，弱恐懼組322例。納入研究的患者隨訪時的平均年齡為(52.78±9.32)歲。宮頸癌治療后患者FoP-Q-SF評分情況中，恐懼程度最高的項目是“我擔心如果我發(fā)生什么事情，家庭會怎樣”[(2.41±1.26)分]。恐懼程度最低的項目是“我的日常生活可能不得不依靠陌生人，這使得我焦慮”[(1.43±0.79)分]，見表1。恐懼疾病進展心理功能失調(diào)的發(fā)生率為18.48%。

表1 FoP-Q-SF評分情況分)

2.2強恐懼組與弱恐懼組一般資料比較 強恐懼組與弱恐懼組在生育情況、文化水平、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保險類別、工作情況、宮頸癌的FIGO分期、治療方案、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但強恐懼組較弱恐懼組有更高的并發(fā)癥發(fā)生率(P=0.019)，見表2。

表2 強恐懼組和弱恐懼組一般資料的比較

續(xù)表2 強恐懼組和弱恐懼組一般資料的比較

2.3強恐懼組和弱恐懼組焦慮與抑郁情況比較 所有患者焦慮發(fā)生率為20.51%，抑郁發(fā)生率為9.37%。HADS評分組間比較結果顯示，強恐懼組焦慮與抑郁發(fā)生率高于弱恐懼組(P<0.01)，見表3。

表3 強恐懼組和弱恐懼組HADS評分比較

2.4強恐懼組和弱恐懼組生存質量情況的比較 納入本研究的患者的FACT-Cx評分結果為：FACT-G(66.77±12.36)分，PWB(19.39±5.51)分，SWB(18.21±6.09)分，EWB(14.76±5.11)分，F(xiàn)WB(14.41±5.79)分，CxS(39.56±6.41)分，F(xiàn)ACT-Cx總分(106.33±19.51)分。弱恐懼組各項生存質量評分高于均數(shù)的患者比例明顯高于強恐懼組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.5恐懼癌癥復發(fā)的多因素logistic回歸分析 以FoP-Q-SF評分結果作為因變量(“FoP-Q-SF≤34分”=0，“FoP-Q-SF>34分”=1)，以年齡、婚姻狀況、HADS評分、FACT-Cx評分作為自變量進行多因素Logistic回歸分析(自變量賦值：“年齡小于或等于40歲”=1，“年齡大于40歲”=2；婚姻狀況：“單身”=1，“已婚/同居”=2，“離婚/喪偶”=3；“HADS評分小于8分”=0，“HADS評分大于或等于8分”=1；“FACT-Cx評分小于或等于均數(shù)”=1，“FACT-Cx評分大于均數(shù)”=2)，結果顯示，患者年齡、婚姻狀況、HADS-焦慮評分、FACT-Cx評分是宮頸癌患者FCR的影響因素(P<0.05)，見表5。

表4 強恐懼組和弱恐懼組生存質量情況的比較

表5 恐懼癌癥復發(fā)的多因素logistic回歸分析

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)恐懼程度最高的項目是擔心家庭會發(fā)生什么，恐懼程度最低的項目是日常生活對陌生人的依賴。吳奇云等[13]研究也得出了相似的結果，但其恐懼疾病進展總分均明顯高于本研究，這可能與其研究對象為原發(fā)性肝癌患者有關。德國的一項針對1 083例乳腺癌患者的研究顯示，最普遍的恐懼是在醫(yī)生預約或定期檢查之前感到緊張，以及害怕依賴陌生人進行日常生活[14]，這種差異可能主要源于東西方文化的差異。在中國緊密的家庭聯(lián)系之下，個人對家庭的依賴更大，而對生病的家庭成員的照顧也常被視為一種道德責任。在這樣的社會背景之下，癌癥患者可能因疾病增添家庭成員的負擔，或擔心被家庭成員拋棄而感到恐懼。然而，在家庭單位相對較小，人與人之間的關系相對獨立的西方社會，腫瘤患者可能更擔憂的是因疾病復發(fā)導致的個人獨立生活能力的喪失。

本研究焦慮的發(fā)生率為20.51%，抑郁的發(fā)生率為9.37%。KIM等[2]的研究調(diào)查了828例韓國的宮頸癌患者，發(fā)現(xiàn)其焦慮和抑郁的患病率分別為39.5%和34.6%，遠高于本研究結果。KIM等[2]認為這種高比例與韓國人在面對麻煩時總是壓抑自己的憤怒有關，這種在沉默中應對憤怒的方式可導致抑郁[15]。焦慮和抑郁障礙發(fā)生率的差異可能確實因為不同的社會環(huán)境和思維模式的影響而存在種族差異，同時，情緒障礙與基礎的腫瘤疾病之間可能還存在著一種相互影響的惡性循環(huán)。疾病對身體機能的影響及治療的復雜性可能引發(fā)焦慮或抑郁障礙，而焦慮或抑郁障礙也會使疾病加重。本研究也發(fā)現(xiàn)強恐懼組較弱恐懼組的焦慮及抑郁的發(fā)病率更高。

本研究還發(fā)現(xiàn)，弱恐懼組各項生存質量評分高于均數(shù)的患者比例明顯高于強恐懼組，對于腫瘤復發(fā)的恐懼也可能與患者的生存質量相關。生存質量被認為是FCR的強預測因子，而較強的FCR與較低的生存質量相關[9,14,16]。PETZEL等[9]針對胰腺及其周圍腫瘤的幸存者的一項關于FCR的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，焦慮障礙及低生存質量與臨床上強烈的FCR有獨立的聯(lián)系。MYERS等[17]在新診斷的婦科惡性腫瘤患者中發(fā)現(xiàn)FCR與各個方面的生存質量呈負相關。本研究也發(fā)現(xiàn)FACT-Cx及HADS-焦慮與FCR間的相關性，以及年齡和婚姻狀況與FCR之間的相關性。年齡小于40歲的年輕腫瘤患者及沒有穩(wěn)定婚姻關系的女性更容易產(chǎn)生FCR。到目前為止，對減少或管理FCR的研究還很有限，來自家庭和社會的支持被認為是有效的干預，其中包含了精神和物質兩方面的支持。針對56例乳腺癌幸存者，經(jīng)恐懼復發(fā)治療(FORT)治療后，患者行FORT的可行性及療效研究顯示其癌癥特異性焦慮及生存質量明顯改善[14]。這提示，在高危人群中及早篩查出強恐懼患者并積極開展早期支持治療，可能有利于此類患者的早期干預并提高預后。然而，本研究只是一個單中心和較小樣本量的研究，人種也相對局限，在將研究結果應用于更大的宮頸癌人群時，應該謹慎地進行分析和解釋。

綜上所述，F(xiàn)CR作為癌癥患者最常見的心理負擔之一，普遍存在于宮頸癌患者中，且常伴隨抑郁及焦慮，導致患者生存質量降低。應用FoP-Q-SF，HADS及FACT-Cx量表有利于及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者對癌癥復發(fā)的恐懼心理。