兩種保留旋前方肌的內固定方法治療橈骨遠端不穩定骨折的近期臨床療效*

朱成明,石展英,胡居正,謝 友,黃站珠,李 理,覃永保

(廣西壯族自治區柳州市工人醫院/廣西醫科大學第四附屬醫院創傷中心 545005)

橈骨遠端3 cm內的骨折稱為橈骨遠端骨折，美國每年超過600 000人發生橈骨遠端骨折[1]。河北醫科大學第三醫院的一項10年的流行病學研究發現，近年來，高能量造成成人橈骨遠端骨折波及關節的復雜骨折病例增加，低能量損傷或關節外骨折病例減少[2]。橈骨遠端關節外骨折或低能量損傷一般可以采用手法復位、石膏固定、背側鋼板或經皮克氏針閉合復位[3]，對于國際內固定研究學會(AO)分型中23B型和23C型關節內骨折或者不穩定型骨折，是在剪切力和壓應力共同作用下，造成關節內骨移位或壓縮并常伴有韌帶損傷，保守治療無法達到骨折復位，常導致骨關節面壓縮塌陷，骨折端分離或遠端骨折端短縮，掌傾角或尺偏角變小，關節功能障礙，遠期出現腕關節嚴重創傷性關節炎等[4]。因此，橈骨遠端不穩定骨折或累及關節面的，醫生多選用掌側入路手術切開復位內固定的方法，恢復關節面高度，牢固固定，恢復腕關節功能[5-6]。選擇掌側Henry入路，術中是否保留旋前方肌仍然存在爭議，但保留旋前方肌的手術方式，在減少并發癥、增加穩定性、促進愈合方面具有優勢[7-11]。2015年11月至2017年2月，本中心對收治的60例橈骨遠端不穩定骨折的患者采用Henrry入路旋前方肌下骨膜外置鋼板和劈開肱橈肌止點旋前方肌下置鋼板內固定兩種手術方式進行治療，比較兩種手術方法治療后關節功能的恢復效果，現將研究結果現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年11月至2017年2月在本院創傷中心就診的橈骨遠端不穩定骨折患者60例，入院后經影像學確診，患者均為閉合骨折，未合并橈神經、正中神經損傷，嘗試手法復位但效果差，選擇手術切開掌側鋼板內固定方式。所有患者分成兩組，采取不同保留旋前方肌手術方式。采用Henry入路旋前方肌下骨膜外置鋼板方式的患者納入對照組；采用劈開肱橈肌止點旋前方肌下置鋼板方式的患者納入觀察組。納入標準：(1)CT掃描明確橈骨遠端骨折；(2)閉合性橈骨遠端骨折不穩定型；(3)未合并橈神經、正中神經損傷；(4)自愿手術。排除標準：(1)合并嚴重血管神經損傷；(2)開放性骨折或合并其他骨折；(3)患有糖尿病或合并高血壓而無法耐受手術；(4)掌側腕關節皮膚軟組織條件嚴重挫傷或感染；(5)病理性骨折。本研究經本院倫理委員會同意。兩組年齡、性別、骨折分型、受傷位置、致傷原因比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1．2方法

1.2.1治療方法 平臥位，患肢外展置于手術臺，臂叢麻醉，常規消毒鋪巾，上止血帶。對照組取常規掌側Henry入路，在橈側腕屈肌和肱橈肌間切開進入,分離橈側腕屈肌腱和橈動脈，將橈動脈和橈神經牽向橈側，另將橈側腕屈肌、正中神經、拇長屈肌牽向尺側，暴露旋前方肌，使用骨膜剝離器剝離旋前方肌遠端和橈骨隆突的筋膜，鈍性分離，顯露旋前方肌下骨面，手法牽拉或克氏針翹撥，恢復關節面及骨折復位，有明顯關節面壓縮、復位后骨缺損者可以植入自體骨或同種異體骨。復位滿意后，在旋前方肌下骨膜外隧道插入適合長度鎖定鋼板(PLT)，鋼板遠端低于橈骨遠端“分水嶺”線，在鋼板對應鎖定孔處，縱向切開0.5 cm旋前方肌，微創置入螺釘，螺釘不超過背側骨皮質，遠端以多枚鎖定螺釘固定，注意置釘方向不能進入腕關節腔。觀察組取改良掌側Henry入路，即切口稍偏橈側約0.5 cm，切口下可見橈神經的淺支，在橈側腕短伸肌和拇長伸肌深面可見肱橈肌，在肱橈肌中間區域縱行切開，沿旋前方肌與橈骨骨面分離，掀開旋前方肌，暴露橈骨遠端骨折端，將Hohmann拉鉤放置在尺側，充分暴露骨折端，置入PLT鋼板過程同對照組，縫合切開的肱橈肌肌腱，逐層縫合閉合切口，見圖1。

表1 兩組橈骨遠端不穩定骨折病例資料

A：觀察組術前X線片；B：觀察組置入鋼板；C：觀察組術后X線片；D：對照組術前X線片；E：對照組置入鋼板；F：對照組術后X線片

圖1 兩組手術前、術中、術后影像資料

1.2.2術后處理 術后24 h內常規使用頭孢類抗生素，無需石膏外固定，在患者能耐受疼痛的情況下進行早期手指功能鍛煉。兩組患者均于術后24 h開始進行手指屈指、伸指、握拳等功能鍛煉，術后3～4周開始逐漸進行腕關節主動背伸、掌屈及旋轉功能鍛煉。

1．2.3觀察項目 觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間，術前及術后視覺模擬評分法(VAS)評分，術前、術后6個月患側腕關節功能、術后療效、并發癥及患側和健側的B超下縱向和橫向長度。

1．2.4療效評價標準 術后6個月，根據Gartland-Werley評價標準評價腕關節功能：從殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發癥4個方面進行手術療效評定。0～2分為優，>2～8分為良，>8～20分為可，>20分為差。優良率=(優+良)/總病例數×100%。

2 結 果

2．1兩組患者的手術時間、術中出血量和骨折愈合時間比較 觀察組患者的手術時間、術中出血量和骨折愈合時間與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術時間、出血量、骨折愈合時間比較

2．2兩組患者術后功能評分比較 觀察組患者的VAS評分、Gartland-Werley評分明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后功能評分比較分)

2．3兩組患者的愈合情況比較 觀察組的優良率為93.3%，略優于對照組的90.0%，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2．4兩組患者手術前后腕關節功能比較 兩組患者治療后腕關節功能均較治療前明顯提高，觀察組的橈偏、尺偏、旋前和旋后功能明顯優于對照組 (P<0.05)，見表5。

2．5術后6個月患側和健側的B超下縱向和橫向長度對比 觀察組的B超測量縱向和橫向長度都優于對照組(P<0.05)，見表6。

2．6并發癥 觀察組1例患者出現橈動脈損傷，術中以血管無損傷線縫合橈動脈，血管通暢搏動良好。兩組患者均得到隨訪，無1例失訪，無1例出現橈神經或正中神經損傷、術后感染或鋼板斷裂內固定失效，兩組患者均未出現伸肌腱損傷或伸屈指疼痛等并發癥。

表4 兩組患者愈合情況比較

表5 兩組手術前后腕關節功能比較

續表5 兩組手術前后腕關節功能比較

a:P<0.05，與治療前比較

表6 兩組術后6個月患側和健側的B超下縱向和橫向長度比較

3 討 論

橈骨遠端骨折是最常見的運動系統損傷之一，近年來發病率呈上升趨勢，且關節內骨折損傷增加更加明顯[2]。累及關節面的橈骨遠端不穩定骨折是橈骨遠端損傷中較嚴重的一種類型，掌側橈骨遠端鎖定鋼板廣泛應用于切開手術治療[8，10]。即使對于背側橈骨遠端骨折，掌側鎖定鋼板同樣可以達到良好的內固定手術效果[12]。

旋前方肌是位于前臂遠端掌側的最深層的一塊類四邊形肌肉，與旋前圓肌共同完成前臂旋前的動作，橈骨遠端大部分由旋前方肌覆蓋，手術中即使勉強縫合，前臂旋轉時也會撕裂[13-15]。對于手術中是否保留旋前方肌存在不同的看法。MULDERS等[16]研究表明，無論術中旋前方肌修復與否，術后功能上無明顯差異，包括運動、握力、術后疼痛、術后并發癥等。NHO等[17]、LO等[18]研究發現，初次手術修復旋前方肌愈合后的長度不會影響前臂旋轉強度和功能，術中動作輕柔能減少屈肌腱的損傷。AHSAN等[7]強調保留旋前方肌有利于修復屈肌腱損傷。本研究兩組患者術后腕關節功能均較治療前明顯提高，這提示，在不影響手術質量前提下，保留旋前方肌是可能保護術野周圍組織的一種優選方法，本研究結果也顯示觀察組患者腕關節功能恢復更好。

手術技巧上，筆者在手術中積累了如下經驗。旋前方肌下骨膜外置鋼板手術操作中，在已經建立好隧道進行置入鎖定鋼板時，建議助手保持患肢為屈腕動作，以減低腕管張力，利于鋼板置入。對照組中有兩例患者在手術時因未注意造成了旋前方肌遠端輕度撕裂，后使用可吸收線修補。劈開肱橈肌止點旋前方肌下置鋼板法手術操作中應對橈神經的淺支進行松解并注意保護，解剖分離出橈側腕短伸肌和拇長伸肌，易辨認，在其深面可見肱橈肌，進行劈開。另外，劈開肱橈肌止點后，可同時暴露橈骨遠端外側柱，本研究中有5例C3型患者的橈骨遠端外側關節面背側偏外側柱的骨折塊移位，沿切口暴露橈骨遠端背側，伸入手指或直視下復位，并通過掌側鋼板的多向鎖定螺釘固定。但筆者同時也發現，劈開肱橈肌止點旋前方肌下置鋼板的患者，因切口稍偏橈側，橈骨遠端下尺橈關節部分骨碎塊固定存在一定困難，切口稍延長后可以解決。

孔倩倩等[19]研究報道中國健康人群旋前方肌厚度平均值為(4.89±1.91)mm。創傷水腫期旋前方肌腫脹可能預示著急性損傷后存在隱性的骨損傷，術后愈合后期，因術中切開了旋前方肌，縫合與不縫合都會出現旋前方肌萎縮,其厚度較術前明顯減小[7,13,20]。筆者通過術后超聲檢測，發現兩組患側的旋前方肌厚度都有所減少，考慮是因術后旋前方肌的部分萎縮造成，但觀察組術后6個月旋前方肌厚度減少相對較輕，提示此種方式肌肉萎縮的程度更少，在保留旋前方肌作用中更有優勢。

本次研究不足在于各組病例數相對較少，且僅為回顧性研究；時間稍短，對數年以后遠期腕關節功能影響缺乏數據，包括超聲在內的術后輔助性評定方面的臨床價值還需要進一步研究。

總之，劈開肱橈肌止點旋前方肌下置鋼板內固定治療方法可更大范圍保留旋前方肌，使暴露更加充分，便于鎖定鋼板放置，術后腕關節功能恢復更好，是臨床醫師治療橈骨遠端不穩骨折時可以嘗試的一種新的手術方法。